《压疮(伤口)专科护理单【专业技术】.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮(伤口)专科护理单【专业技术】.ppt（42页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、专科护理单： 压疮（伤口） 护理单,广州医学院荔湾医院 伤口护理小组,1,行业技术,压疮（伤口）专科护理单：,压疮风险护理单 压疮（伤口）护理单 压疮报告单,广州医学院荔湾医院,2,行业技术,压疮（伤口）专科护理单护理目标：,压疮风险护理单： 评估患者 筛选高危人群 提供依据,压疮护理单： 评估伤口 提供依据 同时填写压疮上报单,3,行业技术,压疮风险护理单适用范围 ：,疾病因素： 感觉或运动障碍、 潮湿、营养不良、 心功能不全、 休克、 高龄、 消瘦、水肿等,生活自理能力不足 缺乏自我护理概念,4,行业技术,评估时机：,压疮风险护理单,急性患者： 入院时进行评估 此后每48小时评估一次 病情
2、变化随时评估,长期护理患者： 入院时进行评估 第一个四周内每周评估 一次之后每月评估一次 病情变化随时评估,患者有压疮时评估,压疮护理单,5,行业技术,书写说明：,护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明 特殊记录可记录在护理记录中 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签全名,6,行业技术,压疮风险护理单书写说明： 请在适当档目画“”,评估结果说明： Norton量表评分 中度危险（10-14分） 高度危险（ 8 -10分） 极度危险（ 8分以下）,7,行业技术,Norton量表评分说明：身体状况,8,行业技术,营 养：,非常差 从未吃完一份饭； 很少能吃完1/3份饭； 喝水很少； 未进食流质饮
3、食； 没有进食； 只进食流质； 没有进食和静脉补液5天以上,可能不足 ： 通常只吃1/2份食物，偶尔能吃完一顿饭；摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量,足 够： 能进食半份以上食物； 鼻饲或全肠道营养能维持营养需求,非常好： 能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食,9,行业技术,Norton量表评分说明：精神状况,10,行业技术,Norton量表评分说明：活动能力,11,行业技术,Norton量表评分说明：移动能力,12,行业技术,Norton量表评分说明：失禁,13,行业技术,压疮风险护理单使用：,压疮 风险 护理单 示范,14,行业技术,压疮护理单使用：压疮部位：直接在人体图中注明，用文字简要描述
4、,15,行业技术,压疮部位： 直接在人体图中注明，并用文字简要描述,16,行业技术,相关知识：压疮的分期,17,行业技术,期：,血流受阻，皮肤依然完整 出现指压后放松不会变白的红印,18,行业技术,期：,累及真皮层但未穿透 可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感,19,行业技术,期：,表皮及真皮完全受损 涉及皮下组织，出现较深的凹洞 伤口基部无痛感,20,行业技术,期：,损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉， 甚至到达骨头,21,行业技术,不可分期阶段：,失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期,22,行业技术,仰卧位时压力显示：,脚后跟,
5、骶尾骨,肩背部或枕部,45 mmHg,60 mmHg,30 mmHg,30 mmHg,23,行业技术,脚踝,肩 / 肩胛,侧卧位时压力显示：,30mmHg,30mmHg,30mmHg,60mmHg mmHg,30mmHg,臀部骨头,24,行业技术,压疮的测量：测量工具,1. 直尺测长宽 2. 无菌棉签、探针测深度、潜行 3. 消毒过的透明X光片、测量格纸测形状、面积,25,行业技术,压疮的大小： 身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长宽深单位统一用厘米（cm)表示。,26,行业技术,伤口的潜行深度： 用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头部为12点，脚部为6点,操作流程 清洗伤口 把一根无菌长棉
6、签（或探针）垂直放入伤口最深处 在棉签（或探针）上表示出与皮肤表面齐平的那一点，棉签（或探针）顶头到标示处的长度就是伤口的深度,右臀36点间有一2cm潜行,27,行业技术,压疮表面积的测量 清洗伤口 将消毒过的透明X光片（或测量格纸）覆盖在伤口表面 用油性笔沿伤口边缘，在X光片（或测量格纸）上画出伤口形状,压疮容量的测量 清洗伤口 用透明薄膜把伤口粘紧 用注射器将生理盐水注入伤口腔 吸出生理盐水，记录,28,行业技术,书写说明：,黄色、黑色、红色、粉红色 用“%”表示占伤口总创面比例，仅仅使用25%、75%、100%来记录显示,压疮基底的颜色,如: 黄色腐肉占伤口50% 红色占伤口50%,29
7、,行业技术,黑期：局部血供不足组织坏死伴有结痂呈棕色、灰色、黑色表面干燥,黄期： 炎性渗出阶段 存在黄色腐肉和 坏死的细菌 黄色或白色 组织呈纤维状无活性,30,行业技术,红期：肉芽组织增生阶段呈暗红，浅红，深红或牛肉红主要特点同肉芽组织,粉期： 上皮化阶段,31,行业技术,书写说明：渗出液的量,32,行业技术,疼痛评估：脸谱示意图评分法,书写说明：,33,行业技术,书写说明：,压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院 湿敷、外层敷料、特殊处理要注明具体名称 负压治疗注明负压的方式和压力 期以上的创面清创应由责任护士（伤口）或医师处理 护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明； 特殊记录可记录在护
8、理记录中 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签全名,34,行业技术,相关知识：压疮渗出液的颜色,黄色、褐色： 伤口有腐肉， 物质由肠道或 泌尿道漏管流出,绿色： 绿脓杆菌感染,脓性： 白血细胞及细菌,混浊、黏稠： 炎症或感染,粉红色或红色： 红细胞或微丝 血管损伤,清澈： 肉芽组织,渗出液,35,行业技术,压疮（伤口）护理单：,压疮 （伤口） 护理单 示范,36,行业技术,压疮报告单的使用：,压疮报告单示范,37,行业技术,高危压疮、压疮病人上报程序,病人入院护士审核,科室护士长审核,高危压疮 病人审核 负责人员,压疮 病人审核 负责人员,正常上班时间,节假日,值班护长,38,行业技术,病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？,上报总值，对吗？,39,行业技术,病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？,报科室护长，报护理部，必要时请伤口小组会诊，指导皮肤护理，在护理记录中详细记录。,40,行业技术,高危压疮病人审核负责人员：,外科片：李芳玲、谢绮妮 内科片：黄正兰、黄艺云 妇产科片：何丽霞,外科片：李芳玲 内科片：聂再芳 妇产科片：何丽霞,压疮病人审核负责人员：,伤口护理小组,护理质量委员会,41,行业技术,谢谢,谢谢大家！,42,行业技术,