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口腔医院检查治疗收费单姓名： 性别： 年龄： 门诊号：项目名称计价单位价格（元）项目名称计价单位价格（元）水门汀充填牙15氧化锌安抚牙5光固化充填牙80封药牙10银汞充填牙50窝沟封闭牙30开髓牙10拔阻生齿牙80封失活剂牙10埋伏牙摘除术牙400根管充填牙100智齿龈瓣切除次100脱敏牙20取模设计费次150拔前牙牙20拔双尖牙牙30拔膜牙牙40超声波洁治全口120牙周治疗次180复诊次10材料费共计注：山东省医疗收费2010标准 医师： 年 月 日 口腔医院检查治疗收费单姓名： 性别： 年龄： 门诊号：项目名称计价单位价格（元）项目名称计价单位价格（元）水门汀充填牙15氧化锌安抚牙5光固化充填牙80封药牙10银汞充填牙50窝沟封闭牙30开髓牙10拔阻生齿牙80封失活剂牙10埋伏牙摘除术牙400根管充填牙100智齿龈瓣切除次100脱敏牙20取模设计费次150拔前牙牙20拔双尖牙牙30拔膜牙牙40超声波洁治全口120牙周治疗次180复诊次10材料费共计注：山东省医疗收费2010标准 医师： 年 月 日