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医疗机构更换医疗执业许可证报告表医疗机构名称（盖章）医疗机构详细地址医疗机构联系电话医疗机构传真医疗机构邮箱医疗机构法定代表人姓名医疗机构负责人姓名医疗机构负责人联系电话医疗机构负责人身份证复印件： 医疗机构负责人签名： 年 月 日注：1、更换医疗机构执业许可证时须同时提供本机构本年度医疗垃圾处理证明、医疗机构消毒监测合格报告和培训证明。2、更换医疗机构执业许可证时请连同原医疗机构执业许可证正、副本一并上交。 医疗机构更换医疗机构执业许可证报告表回执 : 兹收到你单位交来的医疗机构更换医疗机构执业许可证报告表、医疗垃圾处理证明、医疗机构消毒监测合格报告和培训证明。 年 月 日