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1、糖尿病并发症的识别与应急处理,1,糖尿病并发症的识别与应急处理,2,糖尿病并发症的识别与应急处理,1. 糖尿病的概念,2,3,糖尿病的概念,糖尿病是由多种病因引起的遗传和环境等共同作用导致体内胰岛素绝对或相对不足，从而引起的慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合症。 高血糖是由于胰岛素分泌或作用缺陷，或者两种同时存在所引起。久病导致多系统损害，特别是眼、肾、神经、心脏以及血管等组织的功能缺陷及衰竭。 重症或应急时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷或其它急性代谢紊乱。 甚至危及时导致死亡。,3,4,糖尿病的概念,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问
2、题！,4,5,糖尿病的典型症状,血糖增高( 160mg/dl)尿糖阳性渗透性 利尿 多尿、多饮。 糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。,5,6,糖尿病的诊断标准,诊断标准：1999年WHO标准 典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度200mg/dL (11.1mmol/L) 或 空腹血浆葡萄糖 (FPG)126mg/dL (7.0mmol/L) 或 OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L) 单独符合一条，均可作为诊断依据或标准， (每种检查必须重复一次以确诊),6,7,糖尿病并发症,7,8,糖尿病并发症,8,9,糖尿病并发症,急性并发症,9,10,
3、糖尿病并发症,低血糖定义： 血糖低于2.8mmol/L（50mg/dL) （静脉血浆葡萄糖氧化酶法）,急性并发症,低血糖,10,11,糖尿病并发症,低血糖,2型糖尿病早期餐前反应性低血糖,过量胰岛素或口服降糖药,饥饿或进食量减少,其它合并的可引起血糖降低 的系统疾病如严重肝病、恶性 肿瘤等,剧烈活动或过量饮酒,糖尿病严重肾病致肾功能减退时， 对胰岛素和降糖药代谢降低,急性并发症,低血糖,11,12,糖尿病并发症,低血糖症状：,急性并发症,低血糖,12,13,糖尿病并发症,自我诊断： 当怀疑有低血糖时，应立即监测血糖： 血糖低于3.0mmol/L时，可诊断为低血糖，无论有无症状均应治疗 血糖介于
4、3.0-5.6mmol/L时，如有低血糖症状，亦应治疗 血糖高于5.6mmol/L时，无需治疗 若无条件立即检测血糖，上述症状明显者，亦应及时治疗,急性并发症,低血糖,13,14,糖尿病并发症,自我救治： 立即食用下列一种可快速升高血糖的食品 饮一杯糖水，含食糖15-20g 饮一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g 饮一杯果汁或可乐 吃1-2汤匙蜂蜜 吃6颗糖块或2块饼干（约重30g） 处理过低血糖后，仍保持原来的饮食计划 发生严重的血糖，神志不清时，家属应立即将病人送往医院急诊,急性并发症,低血糖,14,15,糖尿病并发症,夜间低血糖： 夜间低血糖可能维持数小时而不惊醒 患者，可能导致猝死。 如
5、果睡前血糖水平低于6-7mmol/L， 表明患者可能需在睡前加餐。 预防措施：睡前适当加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需调整；加强夜间对血糖的监测。,急性并发症,低血糖,15,16,糖尿病并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）定义： 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,16,17,糖尿病并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发病率和死亡率： 每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%
6、大于64岁患者，死亡率达20% 年轻人死亡率约2-4%,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,17,18,糖尿病并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）严重程度： 酮症 酸中毒（轻、中、重度） 昏迷,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,18,19,糖尿病并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）诱因： 急性感染 治疗不当 饮食失调及胃肠道疾病 其它应激状态：包括外伤、手术、妊娠、分娩及心肌梗死或脑血管意外等情况,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,19,20,糖尿病并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）临床症状： 糖尿病症状加重 呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味 脱水和休克症状：心率加快、脉
7、搏细弱、血压及体温下降等 神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷 诱发疾病的表现,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,20,21,糖尿病并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）的实验室检查： 血糖：多高于300mg/dL，一般在300-500mg/dL 尿糖及尿酮：尿糖多为（）（） 血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高 血酸碱度：轻度（PH7.35)；中度（pH7.20);重度（PH7.05) 。正常人血PH范围（7.35-7.45) 其它： 血常规 尿常规 血脂可升高 胸透 心电图,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,21,22,糖尿病并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）防治原
8、则： 坚持防重于治 治疗方面： 轻度DKA患者应鼓励进食水，用足胰岛素以降血糖和消酮 中重度患者应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水电解质及酸碱平衡；治疗过程中始终注意去除诱因,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,22,23,糖尿病并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）定义： 是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）,23,24,糖尿病并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）发病率和死亡率： 发生率：远低于DKA（约后者1/101/6），多见于60岁以上的
9、老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史 死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50%,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）,24,25,糖尿病并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）的诱因： 应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温 摄水不足 失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤 高糖的摄入 药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现HONK,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）,25,26,糖尿病并发症,高渗性非酮症糖尿病
10、昏迷（HONK）临床表现： 病史：多为老年，半数有糖尿病，90%有肾脏病变 发病情况：症状包括多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振及呕吐 脱水及周围循环衰竭 神经精神症状：半数患者意识模糊，1/3处于昏迷状态；常被误诊为脑血管意外 伴发疾病的症状和体症：患者可有原有疾病、诱发疾病，以及并发症的症状和体症,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）,26,27,糖尿病并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）实验室检查： 血糖和尿糖：高血糖严重，血糖多超过600mg/dL；尿糖多强阳性 血酮与尿酮：血酮多正常或轻度升高（50mg/dL) 电解质：总体钾、钠、氯都是丢失的 血尿素氮（BUN)和肌酐
11、（Cr)：常显著升高,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）,27,28,糖尿病并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）诊断标准： 血糖33mmol（600mg/dL) 有效渗透压320mmol/L 血清碳酸氢根15mmol/L或动脉血气示PH 7.30（与DKA区别) HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒，但有效渗透压均320mmol/L,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）,28,29,糖尿病并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）治疗原则： 治疗原则与DKA相似 积极补液至关重要，往往对预后起决定作用；以利于纠正高渗引起的脑脱水 胰岛素用量较DKA偏小，因为相对于D
12、KA而言，HONK对胰岛素更敏感 纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 其它：去除诱因、导尿、置胃管、吸氧、使用肝素(治疗血栓栓塞）等,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）,29,30,糖尿病并发症,糖尿病乳酸性酸中毒的定义： 在糖尿病基础上发生的血乳酸水平增高导致的酸中毒，称糖尿病乳酸性酸中毒。,急性并发症,糖尿病乳酸性酸中毒,30,31,糖尿病并发症,糖尿病乳酸性酸中毒的诱因： 糖尿病控制不佳 感染或其它糖尿病急性并发症 其它重要脏器疾病：脑血管意外、心梗、呼吸道疾病等 大量使用降糖灵 其它：酗酒、CO中毒、水杨酸过量等,急性并发症,糖尿病乳酸性酸中毒,31,32,糖尿病并发症,糖尿病乳酸
13、性酸中毒的临床表现： 发病较急，表现不特异，常被漏诊 轻者仅有呼吸深快；中及重症可疲乏无力、恶心、呕吐，呼吸深大而不伴酮臭味，血压、体温可下降，严重者深昏迷或休克,急性并发症,糖尿病乳酸性酸中毒,32,33,糖尿病并发症,糖尿病乳酸性酸中毒的实验室检查： 血乳酸水平显著升高，常超出5mmol/L（正常浓度 0.5-1.6mmol/L） 阴离子间隙（AG)增大（18mmol/L);血HCO3水平明显降低，常10mmol/L 乳酸酸中毒可合并DKA和HONK AG血清钠钾 HCO3血清氯浓度,急性并发症,糖尿病乳酸性酸中毒,33,34,糖尿病并发症,糖尿病乳酸性酸中毒的诊断标准： 有糖尿病病史，但
14、多数血糖不高，无显著的酮症酸中毒 酸中毒的证据 血乳酸水平升高（仅有血乳酸过高而无酸中毒者称高乳酸血症）,急性并发症,糖尿病乳酸性酸中毒,34,35,糖尿病并发症,糖尿病乳酸性酸中毒的治疗： 预防：死亡率在50%以上 积极补液，应用血管活性药物 补碱：最常用为碳酸氢钠（NaHCO3），包括口服或静脉给药 胰岛素：减少糖的无氧酵解，利于乳酸清除 血透：用不含乳酸根的透析液 去除诱因：治疗病因、控制感染、纠正休克等,急性并发症,糖尿病乳酸性酸中毒,35,36,糖尿病并发症,36,37,糖尿病并发症,慢性并发症,37,38,糖尿病慢性并发症,影响慢性并发症的主要危险因素： 高血糖 糖尿病病程 血压
15、肥胖 遗传易感因素,38,39,糖尿病慢性并发症,糖尿病视网膜病变,白内障,青光眼,影响慢性并发症的主要危险因素,糖尿病主要眼部并发症,39,40,糖尿病慢性并发症,非增殖期视网膜病变 微血管瘤 出血斑 渗出斑 棉絮状白斑 视网膜水肿 视网膜动静脉改变 增殖期视网膜病变新生血管 糖尿病黄斑病变 黄斑水肿 黄斑缺血 玻璃体脱离,糖尿病主要眼部并发症,糖尿病视网膜病变,40,41,糖尿病慢性并发症,治疗： 控制糖尿病 防止血栓形成 视网膜营养 激光治疗 玻璃体切割术,糖尿病主要眼部并发症,糖尿病视网膜病变,41,42,糖尿病慢性并发症,糖尿病性白内障 一般性白内障,糖尿病主要眼部并发症,白内障,4
16、2,43,糖尿病慢性并发症,临床表现： 糖尿病性白内障 一般性白内障 皮质性白内障 核性白内障,糖尿病主要眼部并发症,白内障,43,44,糖尿病慢性并发症,治疗： 严格控制血糖 摘除术 激光手术,糖尿病主要眼部并发症,白内障,44,45,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病特点： 蛋白尿-尿液检查 血压高 肾脏及膀胱感染 下背痛 发冷、发热 尿液浑浊或带血、小便疼痛 尿毒症,糖尿病主要眼部并发症,肾脏并发症,45,46,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病的治疗及自我护理： 控制血糖 使用不损伤肾功能的口服降糖药物：如诺和龙 尽早开始胰岛素治疗 降低血糖 限制蛋白质的摄入 监测肾功能及蛋白尿 透析：血液透析、
17、腹膜透析 肾脏移植,糖尿病主要眼部并发症,肾脏并发症,46,47,糖尿病慢性并发症,糖尿病神经病变的治疗： 周围神经病变：妨碍患者生活的主要症状是疼痛，推荐的治疗方案是 除外其他可治疗性的原因如：药物、酒精、捆缚性损伤等 通过引入或强化胰岛素治疗，达到最理想血糖控制 通过使用简单的阵痛药物缓解疼痛， 如：可待因、阿司匹林 自主神经病变：如同糖尿病周围神经病变，自主神经的损伤也是由于长期高血糖所引起的,糖尿病主要眼部并发症,神经系统并发症,47,48,糖尿病慢性并发症,心血管病变的症状： 胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射 呼吸短促 出汗 晕厥，虚弱 饮水或进食呛咳，言语不清 行走不利或记忆力减退
18、 有时没有任何症状,糖尿病主要眼部并发症,心血管并发症,48,49,糖尿病慢性并发症,大血管病变的预防和治疗： 控制血糖水平 避免血压过高 低脂饮食 戒烟 锻炼，控制体重 定期体检 必要时采用手术治疗,糖尿病主要眼部并发症,大血管病变,49,50,糖尿病慢性并发症,糖尿病足的危害： 足部疼痛 足部深溃疡 坏疽 截肢,糖尿病主要眼部并发症,糖尿病足,50,51,糖尿病慢性并发症,足部护理： 每天检查足和下肢 每天以肥皂和温水洗脚 趾甲前端应剪平锉光 穿清洁、干燥的袜子 穿合适、松软的鞋子 尽早和定期向医生报告足部的问题 发生足部外伤或感染时，应及早去医院治疗 发生糖尿病足时，要及早去医院治疗,糖
19、尿病主要眼部并发症,糖尿病足,51,52,糖尿病慢性并发症,糖尿病足的治疗： 胰岛素治疗 感染性损伤的治疗 口服或者静脉抗生素 外科引流和清创术 截肢 对上述治疗的选择将依据于感染损伤的严重程度,糖尿病主要眼部并发症,糖尿病足,52,53,为何戒烟？,、烟中主要成分为烟碱，它可刺激肾上腺素的分泌，使血糖升高。 、烟碱可使心率、血压升高，冠状动脉血流逐渐减少。 、对神经起抑制和麻痹作用。 、多食纤维食品，如：荞麦、蔬菜、海带等。,53,54,为什么不限制饮水？,有人认为糖尿病就是喝水多、小便多、所以就控制饮水。这是十分危险的。糖尿病病人 的血糖较高，从尿中排出时带走部分水分，引起体内水分相对缺失
20、，刺激神经中枢引起 口渴感，促使患者大量引水，这是一种自我保护现象。若不即使补充水分，可造成血糖过高，而不易排出体外，导致血浆渗透压升高，引起细胞脱水，甚至高渗性昏迷，故糖尿病患者一般情况下都不限制饮水。,54,55,如何食用水果?,1 对于血糖未控制的及重症患者最好不吃瓜果。 2 血糖控制较好的可以吃些水果。 不易多吃的水果：如香蕉,甜橙,芦柑,葡萄,龙眼,红枣。 可以吃的水果：黄瓜,蕃茄,樱桃。 3 吃水果时间最好安排在两餐之间或睡前1-2小时。 4 吃水果以后,复查尿糖,发现尿糖增高,就要减少水果量或主食量。 5 控制好的病人也尽量不要在餐后立刻吃水果。,55,56,感到饥饿时怎么办？,1 低热量,高容积食物,如西红柿,黄瓜,豆芽 2 多选用粗粮代替细粮 3 可先吃副食,在吃主食,清淡为宜,56,Thank You !,57,糖尿病并发症的识别与应急处理,