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1、糖尿病足的诊断与治疗,1,糖尿病足的诊断与治疗,糖尿病足的诊断与治疗,2,定义,糖尿病足是发生于糖尿病患者的、与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 以肢体麻木，感觉减退，肢端发凉，间歇性跛行，静息疼痛，溃疡及坏疽为特征。 是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。,3,糖尿病足的诊断与治疗,糖尿病足流行病学资料,国外资料显示： 在所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足占到47%。 5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病足是许多国家截肢首位原因。,糖尿病足的诊断与治疗,4,美国每年实
2、施60000例非创伤性下肢手术中，50%为糖尿病患者。 85%的截肢起因于溃疡，降低足溃疡的发病，就可以降低截肢率。 糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗消费巨大，在美国此项费用几乎相当于其他糖尿病并发症医疗花费的总和。,糖尿病足的诊断与治疗,5,我国糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中约有2%-4%的是糖尿病足入院； 约有10%的糖尿病患者曾发生过足溃疡。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。 全国14家三级甲等医院2004年糖尿病足的平均住院日数26天，平均住院费用为1.5万元，这个费用大约是糖尿病平均住院费用的4倍。,糖尿病足的诊断与治疗,6,糖尿病足部病变的分级和分类,糖尿病足溃疡和坏疽的
3、主要原因是神经病变，周围血管病变和感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。 根据病情的严重程度可进行分级。,糖尿病足的诊断与治疗,7,糖尿病足的Wagner分级法 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足骨） 5级 全足坏疽,糖尿病足的诊断与治疗,8,糖尿病足的诊断与治疗,9,糖尿病足的诊断与治疗,10,糖尿病足的诊断与治疗,11,糖尿病足的诊断与治疗,12,糖尿病足的诊断与治疗,13,发生溃疡高度危险因
4、素,周围神经和自主神经病变， 周围血管病变， 以往有足溃疡史，足畸形， 失明或视力严重减退， 合并肾脏病变特别是肾功能衰竭， 独立生活的老年人， 糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。,糖尿病足的诊断与治疗,14,发病机制,主要发病因素：周围血管疾病及微循环障碍，周围神经病变。 诱发因素：创伤，感染，足部结构畸形，异常步态，皮肤或甲趾畸形等。,糖尿病足的诊断与治疗,15,发病机制,（一）周围血管病变 糖尿病患者周围血管疾病的发生率为非糖尿病患者的2.53倍。 周围血管动脉硬化导致下肢缺血，严重者发生坏疽。 在血管病变中除大血管病变外，小血管和毛细血管病变亦有其相当重要的作用。 静脉病变。,
5、糖尿病足的诊断与治疗,16,小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹性差，使在灌注压减低时，小动脉代偿性扩张的能力低，在局部损伤时充血反应减弱。 基底膜增厚亦阻止活化的白细胞向组织的移行，局部易发生感染。 毛细血管结构异常和硬化，加重组织缺血和缺氧，促进组织坏死和溃疡。 高血糖对血管内膜的化学刺激。,糖尿病足的诊断与治疗,17,(二)周围神经病变,周围神经病变包括感觉神经，运动神经和植物神经。,糖尿病足的诊断与治疗,18,1、感觉神经病变,感觉神经病变，它导致痛觉、温度觉、触觉、振动觉和位置觉的减退或丧失。 感觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧失，增加足部损伤的机会(如刺伤、烫伤、擦伤和不自觉的步态改
6、变) 使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉，诱发或促发溃疡的发生。,糖尿病足的诊断与治疗,19,2、运动神经病变,运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩、瘫痪，使屈肌和伸肌平衡失调，导致脚趾呈爪状和跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的机会。,糖尿病足的诊断与治疗,20,3、植物神经病变,植物神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤干燥易破裂和形成裂隙； 植物神经病变尚使动静脉短路增加，皮肤总血流量增加，结果皮温增加(常易给人以假象：足部的循环良好，危险性小) 植物神经病变可以导致动、静脉血管张力的异常；,糖尿病足的诊断与治疗,21,动静脉分流增加时，减低脚趾的灌注压，营养性毛细血管血流量减少，增加糖尿病足的危险
7、性； 足溃疡的患者中约60%单独表现为神经病变，25%与其他因素混合存在； 糖尿病下肢截肢的患者中60%与神经病变有关。,糖尿病足的诊断与治疗,22,（三）其他危险因素,创伤常是糖尿病足溃疡的诱因 糖尿病足形态改变 感染，糖尿病足溃疡几乎都继发感染，且常为多菌种混合感染，厌氧菌十分多见。,糖尿病足的诊断与治疗,23,糖尿病足的检查,1、踝肱指数测定： 踝动脉-肱动脉血压比值是反映下肢血压与血管状态的非常有价值的指标 方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准） 结果：正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不
8、足： 0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足： 0.3 足坏死,糖尿病足的诊断与治疗,24,糖尿病足的诊断与治疗,25,糖尿病足的检查,2、血液流变学检查 全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度, 红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤 维蛋白原含量上升,糖尿病足的诊断与治疗,26,糖尿病足的检查,3、下肢血管彩色多谱勒检查：血管超声和造影检查均可以用于了解下肢血管闭塞程度，闭塞部位和有无粥样斑快，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。 血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度 早期病变 1.2-1.4 轻度病变 25%-50% 35%-50% 1.4-1.6 中度病变 50%-75%
9、50%-70% 1.6-1.8 重度病变： 75% 70% 1.8,糖尿病足的诊断与治疗,27,4、多普勒超声显像测定各段动脉，可显示动脉结构及功能异常：,(1) 动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚； (2) 管腔不规则、狭窄、节段性扩张，管径小，管腔内有大小不一的斑块形成，或附壁血栓； (3) 血管走行迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流，彩色镶嵌血流； (4) 收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流速度慢； (5) 静脉回流障碍,糖尿病足的诊断与治疗,28,5、核素扫描 静脉注射核素示踪剂，以检测动脉供血区的血流动力学变化，观测动脉血液分布，血池显像，血液速度，评估动脉功能与病变。
10、,糖尿病足的诊断与治疗,29,糖尿病足的检查,6、足部X-线检查： 7、动脉造影（下肢） 糖尿病患者下肢动脉血管造影有其特点，即下肢动脉病变的患病率高，病变范围广，且往往是更远端的病变 8、溃疡表面分泌物的培养,糖尿病足的诊断与治疗,30,Linde Kontron sensormedics,Radiometer,Novametrix,31,糖尿病足的诊断与治疗,糖尿病足的诊断与治疗,32,糖尿病足的诊断与治疗,33,糖尿病足的治疗,（一）全身治疗 1、严格控制血糖、血脂、血压 2、严格控制感染 3、扩血管，改善组织供血： 4、神经病变的治疗 营养神经药物 5、高压氧治疗 6、改善全身情况(如
11、:纠正低蛋白血症,纠正心衰,改善肝、肾功能等),糖尿病足的诊断与治疗,34,糖尿病足的治疗,（二）局部处理 1、水泡的处理： 2、溃疡的处理： 创面处理：每天换药，可用浸有抗生素、胰岛素和654-2混合液、高浓度的生理盐水、橡皮生肌膏、湿润烧伤膏等。,糖尿病足的诊断与治疗,35,（三）外科治疗,1、创面重建术是治疗大血管阻塞所致肢端坏疽的重要方法，可使一些患者免于截肢 （1）血管搭桥术：血管通畅率约60%； （2）血管内膜切除术：适用于大血管和局限性动脉阻塞和狭窄； （3）经皮血管腔内成形术：对髂动脉闭塞较好； （4）血管内激光治疗； （5）带蒂大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓动脉症。,糖尿病
12、足的诊断与治疗,36,2、截肢术 经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取的方法。在不影响截肢平面愈合的情况下，应尽量保留患肢术后的功能及有利于安装假肢。,糖尿病足的诊断与治疗,37,(四)介入治疗,1、股动脉穿刺注药：抗凝药，扩血管药，抗生素。 2、动脉导管置入术：支架，动脉内膜旋切术，血栓取出术。,糖尿病足的诊断与治疗,38,（五）干细胞移植血管重建术,糖尿病足的诊断与治疗,39,糖尿病足病预防五大关键要点（美国ADA推荐的5P原则）,Podiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 Protective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度 Pressure Reduction 有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫 Prophylactic Surgery 预防性的外科矫形手术 Preventive Education 患者和医务人员的预防知识教育,ADA 1999,糖尿病足的诊断与治疗,40,谢谢,