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1、激光美容治疗知情同意书保定市第一医院皮肤科激光美容治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因 可进行激光美容治疗。治疗所选激光仪器为Q开关翠绿宝石激光，像束激光，长脉宽Nd：YAG激光，复合彩光系统。手术潜在风险和对策医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关激光美容治疗的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵守医嘱治
2、疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。2)局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感3
3、)瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。4)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。5)轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。6)色素沉着，色素减退或脱失。7)眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。8)皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。9)疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。10)病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。11)出血：多见于血管性疾病治疗后。12)过敏：多见于文眉和文身的治疗。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极
4、应对措施。患者知情选择1、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。2、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。3、我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。4、我并未得到百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日