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1、滑县中医院医务人员（血液、体液）职业暴露登记表一、基本情况姓 名性别年龄/工龄科室从事专业联系电话暴露时间暴露地点暴露部位暴露时从事何种医疗活动接受职业卫生安全及职业暴露培训 是（ ） 否（ ）接种疫苗 是（ ） 否（ ）产生抗体 是（ ） 否（ ）产生抗体至今 5年（ ） 10年（ ）既往传染病病史1. HIV感染或携带 （ ） 2.乙肝感染或携带 （ ） 3.丙肝感染或携带 （ ） 4. 无（ ）保护措施：护目镜（ ） 面罩（ ） 防护衣（ ） 手套：乳胶（ ）薄膜（ ） 其他（ ）二、暴露方式（一）接触暴露（ ）皮肤：破损（ ） 未破损（ ）黏膜（ ）部位接触面积（cm2）暴露量与暴露时
2、间量小时间短（ ） 量大时间长（ ）污染物来源 血液（ ） 何种体液（ ） 其他（ ）（二）针刺伤或锐器刺伤（ ）暴露器械类型空心针（ ） 实心针（ ） 刀片 （ ） 其他器械（ ）暴露器械是否有病人血液、体液污染是（ ） 否（ ） 不知道（ ）损伤程度表皮擦伤（ ） 针刺（ ） 切割伤（ ） 伤口较深，器械可见血液（ ）污染物来源血液 （ ） 何种体液（ ） 其他（ ）（三）其他方式（ ）致伤方式：抓伤（ ） 咬伤（ ） 破损出血：是（ ） 否（ ）（4） 关联操作：复帽（ ） 采血（ ） 注射（ ） 收集废物（ ） 处理针头（ ） 锐器盒（ ） 缝合（ ） 拔导管（ ） 换药（ ） 清洁设
3、备（ ） 打开安瓿（ ） 实验操作（ ） 其他（ ）三、暴露源情况来源于患者资料患者姓名住院号科室患者病情艾滋病（ ） 乙肝（ ） 丙肝（ ） 梅毒（ ） 不清楚（ ）其他（ ）四、暴露后处理情况皮肤清水冲洗 是（ ） 否（ ）是否用肥皂 是（ ） 否（ ）挤出伤口血液 是（ ） 否（ ）应用消毒剂名称冲洗溶液 0.9%氯化钠（ ） 清水（ ） 其他溶液（ ）五、评估 暴 露 级 别级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短 （ ） 级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长； 或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 （ ） 级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并
4、有明显可见的血液 （ ）暴露源严重程度 轻度 （ ） 重度 （ ） 不明确 （ ）六、暴露后预防性治疗方案预防性用药是（ ） 否（ ）使用药物名称剂量123开始用药时间 年 月 日持续用药时间 日备注：（更改的用药情况、不良反应、肝肾功能检查等）七、血清学检查及结果（含HIV、HBV、HCV、梅毒）项目结果暴露后即刻乙肝五项（ ） 术前四项（ ）阴性（ ） 阳性（ ）暴露后四周乙肝五项（ ） 术前四项（ ）阴性（ ） 阳性（ ）暴露后8周乙肝五项（ ） 术前四项（ ）阴性（ ） 阳性（ ）暴露后12周乙肝五项（ ） 术前四项（ ）阴性（ ） 阳性（ ）暴露后6个月乙肝五项（ ） 术前四项（ ）阴性（ ） 阳性（ ） 备 注HBV：HCV：HIV：八、结论暴露后未感染： （ ） 感染： HIV（ ） 乙肝（ ） 丙肝（ ） 梅毒（ ）备注： 填 表 人_ 填表日期_