皮肤病的诊断和治疗课件.ppt

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1、皮肤病的诊断和治疗,1,皮肤病的诊断和治疗,皮肤病的诊断和治疗,2,皮肤病的诊断,病史采集 体检 原发损害 继发损害 实验室检查,皮肤病的诊断和治疗,3,history,lesions,laboratory,diagnosis,皮肤病的诊断和治疗,4,病史采集（History-taking）,主诉：主要症状、发病部位、持续时间 现病史：疾病发生、发展经过，皮疹起始部位、特点，患者自觉不适、发病原因、治疗情况等。 既往史：类似疾病和过敏史,皮肤病的诊断和治疗,5,病史采集（History-taking）,个人史：生活习惯、个人嗜好、职业、工作环境，女性月经生育史，性病患者性接触史、性伴情况 家族

2、史：类似疾病，遗传？传染？,皮肤病的诊断和治疗,6,体格检查（Physical examination）,全身系统检查同内科 皮肤检查： 室内光线明亮 皮肤、粘膜、皮肤附属器，充分暴露,皮肤病的诊断和治疗,7,体格检查,皮损分布限局性/全身性（对称？粘膜？） 皮损排列线状、带状、环状、团状、群集/散布？ 皮损性质,皮肤病的诊断和治疗,8,原发性损害（Primary lesions）,斑疹（macule） 斑片（patch）：直径3-4cm 红斑：毛细血管扩张、充血所致 色素斑：色素沉着/色素减退/色素脱失 出血斑：瘀点(petechia) 瘀斑（ecchymosis）,皮肤病的诊断和治疗,9,

3、原发性损害（Primary lesions）,丘疹（papule） 限局性、实质性，高出皮面 直径1cm,皮肤病的诊断和治疗,10,原发性损害（Primary lesions）,结节（nodule） 限局性、实质性、深在性 真皮下部或皮下，0.5cm 触诊,皮肤病的诊断和治疗,11,原发性损害（Primary lesions）,风团（wheal） 高出皮面、暂时性、局限性 淡红色或粉红色，绕以红晕 大小不一，形态不定，伴瘙痒 数小时消退，不留痕迹,皮肤病的诊断和治疗,12,原发性损害（Primary lesions）,水疱（vesicle）直径0.5cm 高出皮面、限局性 含液体(清亮/血性/

4、脓性) 形状：圆形/不规则形 疱壁厚薄 表皮内：薄、易破溃 表皮下 ：厚、不易破溃,皮肤病的诊断和治疗,13,原发性损害（Primary lesions）,脓疱（pustule）含脓液的水疱或大疱，有/无菌性,须疮,脓疱疮,皮肤病的诊断和治疗,14,原发性损害（Primary lesions）,囊肿（cyst） 含液体或半固体，圆形/椭圆形 位于真皮内或皮下，稍高于皮面,皮肤病的诊断和治疗,15,原发性损害（Primary lesions）,肿瘤（tumor/mass） 非炎性细胞增生 高出皮面或仅能触及 大小、形状、颜色、 硬度、深浅各异,皮肤病的诊断和治疗,16,继发性损害（Seconda

5、ry lesions）,鳞屑（scale） 死亡脱落的表皮角质层细胞 正常不易察觉 病变：脱屑 1.角质形成细胞更替时间缩短 2.角化过程异常,皮肤病的诊断和治疗,17,继发性损害（Secondary lesions）,痂（crust） 皮损处浆液、脓血、脱落上皮细胞、微生物等混合干涸而成 浆液性痂淡黄色 脓痂密黄色 血痂棕红色,皮肤病的诊断和治疗,18,继发性损害（Secondary lesions）,糜烂（erosion） 表皮或粘膜上皮缺损 潮红湿润面 基底为表皮下层或真皮乳头层 水疱、脓疱破裂 浸渍处表皮脱落 愈合快， 不留瘢痕,皮肤病的诊断和治疗,19,继发性损害（Secondary

6、 lesions）,溃疡（ulcer） 真皮网状层或更深的皮肤粘膜缺损 愈后留瘢痕,皮肤病的诊断和治疗,20,继发性损害（Secondary lesions）,浸渍（maceration） 皮肤长期浸水或潮湿, 角质层水份过多 皮肤白软/起皱,皮肤病的诊断和治疗,21,继发性损害（Secondary lesions）,瘢痕（scar） 真皮或深层组织缺损或破坏后新生结缔组织修复而成 萎缩性 增生性 表面光滑，无正常纹理,皮肤病的诊断和治疗,22,继发性损害（Secondary lesions）,皲裂（fissure） 皮肤表面线状裂痕 常见于手掌、足跖、指（趾）关节、口角等 常伴疼痛，深 的可

7、以出血,皮肤病的诊断和治疗,23,继发性损害（Secondary lesions）,表皮剥脱（excoriation）/抓痕 搔抓 表皮/真皮浅层限局性缺损 多呈点线状 愈后不留瘢痕 常遗留色素沉着,皮肤病的诊断和治疗,24,继发性损害（Secondary lesions）,苔藓样变（lichenification） 境界清楚的皮肤限局性增厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙 常见于慢性瘙痒性皮肤病如神经性皮炎,皮肤病的诊断和治疗,25,继发性损害（Secondary lesions）,萎缩（atrophy） 皮肤结构成分减少 表皮萎缩变薄，其下血管清晰可见 真皮或皮下组织萎缩，限局性凹陷,皮肤病

8、的诊断和治疗,26,继发性损害（Secondary lesions）,坏死(necrosis)/坏疽（gangrene） 血管堵塞，皮肤失去营养，使皮肤全层甚至皮下组织坏死 皮肤发黑、发凉，疼痛或无感觉,皮肤病的诊断和治疗,27,皮肤组织病理学检查,取材方法 局麻 环钻/手术切除 切片 HE染色 镜检 皮损选择 1.代表性，环形损害取边缘 2.原发，带正常皮肤 3.疱性选择早期皮损，保持疱的完整性,皮肤病的诊断和治疗,28,皮肤组织病理学检查,注意事项 取材大小、深浅适宜 需要皮下组织则采取外科手术切除 某些疾病需多次取材，如蕈样肉芽肿,皮肤病的诊断和治疗,29,皮肤组织病理学检查,镜下观察

9、病变的部位：表皮？真皮？皮下组织？ 病变性质：炎症？肿瘤？ 病理改变的基本特点,皮肤病的诊断和治疗,30,皮肤组织病理学检查表皮改变,角化过度：角质层异常增厚 正角化过度/角化亢进 绝对/相对 角化不全：角化过度的角层细胞内核残留，临床表现为鳞屑 毛囊角栓：毛囊漏斗部角化过度，充满栓状角质物,皮肤病的诊断和治疗,31,皮肤组织病理学检查表皮改变,角化不良：角化细胞过早成熟 颗粒层增厚 颗粒层减少 棘层肥厚：常伴有表皮突增宽或延长 表皮萎缩：棘层细胞数量减少 表皮突变平甚至消失,皮肤病的诊断和治疗,32,皮肤组织病理学检查表皮改变,海绵水肿 气球变性 棘层松解 Munro微脓肿 Pautrier

10、微脓肿 液化变性,皮肤病的诊断和治疗,33,皮肤组织病理学检查表皮改变,色素增加 色素减少 色素失禁,皮肤病的诊断和治疗,34,皮肤组织病理学检查真皮改变,炎症细胞浸润 单一形态细胞 混合类型细胞 苔藓样：真皮乳头上部，与表皮平行 结节性 白细胞碎裂性,皮肤病的诊断和治疗,35,结缔组织改变 胶原变性 纤维素沉积 粘蛋白,皮肤病的诊断和治疗,36,皮肤组织病理学检查皮下组织改变,脂膜炎 小叶性脂膜炎 间隔性脂膜炎,皮肤病的诊断和治疗,37,皮肤科检查,皮肤划痕试验人工荨麻疹 皮内试验过敏原、PPD 皮肤斑贴试验接触过敏原的判断 组织病理各种皮肤病的重要辅助诊断,皮肤划痕症,皮肤斑贴试验,皮肤病

11、的诊断和治疗,38,皮肤科检查,镜检/培养细菌、真菌、螺旋体、螨虫 WOOD灯检查头癣鉴别、白癜风等 直接/间接免疫荧光自身免疫性皮肤病 PCR遗传性疾病、感染性疾病,WOOD灯检查,皮肤病的诊断和治疗,39,皮肤病的治疗,外用药物治疗 内用药物治疗 物理治疗 外科治疗,皮肤病的诊断和治疗,40,一、外用药治疗（Topical treatment）,皮肤是局部用药最理想的器官 局部治疗疗效高、副作用少 外用药涂于体表，经释放、吸附、渗透、代谢、全身性吸收后发挥药理作用 经皮吸收 药物通过角质层（被动扩散）,皮肤病的诊断和治疗,41,1、外用药治疗影响因素,影响因素 角质层：年龄、皮损部位、水合

12、程度、损伤和病变 药物的理化性质和作用方式：药物的极性 药物浓度 基质（药物载体、赋形剂） 增渗剂 用药方式：普通、封包,皮肤病的诊断和治疗,42,2、外用药按作用分类（1）,清洁剂：生理盐水、BA、高锰酸钾溶液 保护剂：滑石粉、炉甘石、淀粉、植物油 止痒剂：薄荷脑、樟脑、苯酚、类固醇 抗菌剂：各种抗菌素、莫匹罗星 抗真菌剂：克霉唑、环丙酮、连苯卞唑、兰美抒 抗病毒剂：阿昔洛韦、足叶草酯、碘酊 抗寄生虫剂：1g666, 硫磺、,皮肤病的诊断和治疗,43,外用药按作用分类（2）,角质促成剂：3水杨酸、焦油类 角质松解剂：10水杨酸、2040尿素 腐蚀剂：30-50三氯乙酸、苯酚 收敛剂：0.5硫

13、酸铜、硝酸银、明矾、甲醛 遮光剂：5二氧化钛、氧化锌、PABA 脱色剂：3氢醌、壬二酸 抗炎剂：各种糖皮质激素、维生素D3衍生物等,皮肤病的诊断和治疗,44,3、外用药的剂型和作用（1）,粉剂（powder）：干燥、保护、散热等，适用于无渗出的急性、亚急性皮炎。常用滑石粉、炉甘石等。 溶液（solusion）：药物的水溶液，清洁、散热、消炎、促进上皮新生，用于湿敷，适用于有渗出的急性皮炎、湿疹或有小片糜烂、溃疡的皮损。常用2-4硼酸液。,皮肤病的诊断和治疗,45,外用药的剂型和作用（2）,酊剂（tincture）：不挥发药物的乙醇溶液，如2.5碘酊 醑剂（spirit）：挥发药物的乙醇溶液 二

14、者不可用于破损皮肤及口腔周围。 乙醇挥发使药物均匀分布于体表。,皮肤病的诊断和治疗,46,外用药的剂型和作用（3）,洗剂/振荡剂（lotion/shake lotion）：不溶于水的粉剂（约3050）与水混合而成，用前要充分振荡，散热消炎干燥止痒，适用于急性皮炎无渗出。常用炉甘石洗剂等。,皮肤病的诊断和治疗,47,外用药的剂型和作用（4）,油剂（oil）：植物油调以药物，清洁、保护、减轻炎症，适用于渗出不多的急性皮炎和湿疹，常用40氧化锌油。 霜剂（cream/emulsion):油水乳化而成，分水包油（O/W）和油包水（W/O），渗透性好，易清洗，最常用，如皮质类固醇制剂0.1去炎松乳膏等，

15、适用于亚急性、慢性皮炎和湿疹。,皮肤病的诊断和治疗,48,外用药的剂型和作用（5）,软膏（ointment）：药物和油脂性基质（凡士林、羊毛脂）混匀而成，保护、润滑、软化痂皮，渗透作用强于霜剂，适用于慢性湿疹、神经性皮炎、银屑病等的治疗。 *有渗出的急性期皮损不宜应用,皮肤病的诊断和治疗,49,外用药的剂型和作用（6）,糊膏（paste）：软膏中含2550粉末成分，吸水、收敛，适用于轻度渗出的亚急性皮炎和湿疹。*不宜用于毛发部位。 凝胶（gel）：含聚乙二醇、丙二醇、纤维素等制成的半固体制剂，如2.510过氧化苯甲酰凝胶。,皮肤病的诊断和治疗,50,外用药的剂型和作用（7）,硬膏（plaste

16、r） 药物溶于或混合于粘着性基质中并涂布在裱褙材料上而成 增加皮肤水合作用，利于药物经皮吸收 适用于慢性、限局性损害 不宜用于毛发部位,皮肤病的诊断和治疗,51,4、外用皮质类固醇制剂,弱效 1.0醋酸氢化可的松 0.25醋酸甲基氢化泼尼松 中效 0.5醋酸氢化泼尼松 0.05醋酸地塞米松 0.05丁酸氯倍他松 0.025%-0.1曲安萘德/去炎松 1.0%丁酸氢化可的松/尤卓尔,皮肤病的诊断和治疗,52,外用皮质类固醇制剂,中效 0.025醋酸氟氢可的松 0.01氟轻松/肤轻松 强效 0.025二丙酸倍氯米松 0.1莫美他松/艾洛松 0.025氟轻松/肤轻松 0.025氯氟舒松 0.05二丙

17、酸倍他米松,皮肤病的诊断和治疗,53,外用皮质类固醇制剂,超强 0.020.05丙酸氯倍他索 0.1氯氟舒松 0.1 戊酸倍他米松 0.05卤美他松/适确得 0.05双醋二氟松/索康,皮肤病的诊断和治疗,54,外用皮质类固醇副作用,局部不良反应：长期使用引起 局部皮肤萎缩变薄 毛细血管扩张 色素沉着 继发感染 系统性不良反应：长期大面积使用引起,皮肤病的诊断和治疗,55,5、外用药物治疗原则皮损性质和病期和剂型选择,急性皮炎 红斑、丘疹、丘疱疹无糜烂渗出粉剂、振荡剂、溶液湿敷 水疱、糜烂、渗出溶液湿敷、油剂 亚急性皮炎 有少量渗出糊膏、油剂 无渗出霜剂、软膏 慢性皮炎 泛发性皮损霜剂、软膏、醑

18、剂 限局性肥厚皮损硬膏、软膏、乳剂 单纯瘙痒无原发皮损醑剂、振荡剂、霜剂,皮肤病的诊断和治疗,56,外用药物治疗原则注意事项,充分的解释和说明：正确的使用方法、注意事项(如嘱咐患者用药部位一旦出现过敏反应立即停用、清洗患处并就医） 考虑患者年龄、性别、皮损部位，决定用药剂型、浓度、疗程,皮肤病的诊断和治疗,57,二、内用药物治疗,皮肤科常用的内用药物： 抗组胺药 皮质类固醇 维甲酸 抗真菌药物 其它,皮肤病的诊断和治疗,58,1、抗组胺药（antihistamines）,拮抗H1受体介导的I型变态反应（毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、呼吸道或胃液分泌增加、血压下降），如各种荨麻疹、过

19、敏性皮炎、特应性皮炎等。 有时可配合H2受体拮抗剂如甲氰咪呱、雷尼替丁等,皮肤病的诊断和治疗,59,第一代H1受体拮抗剂（sedative H1 antagonists),氯苯那敏（扑尔敏,chlorpheniramine） 4mg/PO、 10mg /IM 苯海拉明 (diphenhydramine) 25mg /PO、20mg/ IM 去氯羟嗪(decloxizine) 25mg/ PO 羟嗪 (hydroxyzine, 安他乐，atarax）25mg/ PO 赛庚啶(cyproheptadine) 2mg/ PO 酮替芬（ketotifen) 1mg/ PO 多虑平（doxepin) 2

20、5mg/po,皮肤病的诊断和治疗,60,第一代抗组胺药特点、应用,主要适应证：荨麻疹、药疹，湿疹、异位性皮炎、神经性皮炎、扁平苔藓、皮肤瘙痒症等有缓解瘙痒作用。 同时抗胆碱、抗5羟色胺 不良反应：中枢神经抑制、嗜睡、头晕、口干、肝功能损害、药疹、粒细胞减少等。 驾驶员、高空及精细作用者慎用,皮肤病的诊断和治疗,61,第二代H1受体拮抗剂（non-sedative H1 antagonists),共同特点：不易透过血脑屏障，无中枢抑制和抗胆碱作用，长效 品种： 氯雷他定(loratadine)、 西替利嗪(cetirizine)、 阿斯咪唑(astemizole)、 特非那定(tefinadin

21、e)、 咪唑斯汀（mozolastine）,皮肤病的诊断和治疗,62,H2受体拮抗剂,通常联合H1受体拮抗剂治疗顽固性慢性荨麻疹 甲氰咪呱、雷尼替丁等 长期服用不良反应：肝功能损害、白细胞减少、阳痿、精子减少等,皮肤病的诊断和治疗,63,2、糖皮质激素皮肤科治疗重要武器,药理特性： 抗炎：抑制毛细血管扩张，减少毛细血管通透性，抑制前列腺素、白三烯及黏附分子的形成和释放，减轻白细胞在炎症部位的聚集等。 抗过敏和免疫抑制：抑制淋巴细胞，减少补体和抗体 抗增生：抑制细胞合成DNA，阻止细胞分裂,皮肤病的诊断和治疗,64,常用皮质类固醇及剂量换算,氢化可的松 20mg 泼尼松 5mg 泼尼松龙5mg

22、甲泼尼松 5mg 曲安西龙 4mg 地塞米松 0.75mg 倍他米松 0.6mg,皮肤病的诊断和治疗,65,糖皮质激素适应证,自身免疫病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、变应性血管炎 重症变态反应疾病：重症药疹、重症多形红斑、过敏性休克、严重的接触性皮炎等 其它：皮肤淋巴瘤、红皮病、带状疱疹等,皮肤病的诊断和治疗,66,糖皮质激素不良反应,糖尿病、高血压、骨质疏松、白内障、溃疡病出血/穿孔 诱发感染，使原有感染加重，结核灶复发 精神障碍、低钾血症等 形态改变：满月脸、水牛背、四肢变细等,皮肤病的诊断和治疗,67,糖皮质激素禁忌证,消化性溃疡 严重糖尿病 严重高血压 活动性肺结核 白内

23、障 青光眼,皮肤病的诊断和治疗,68,3、抗真菌药物（1）,灰黄霉素（griseofulvin)：结合微管蛋白，用于浅部真菌病（头癣），有胃肠不适、光敏性皮疹 制霉菌素(nystatin)：不易吸收，多用于消化道念珠菌病 二性霉素B(amphotericin B)：广谱、强效，静点，深部真菌感染，副作用大。 酮康唑(ketoconazole)：口服,肝功能损害大，多外用,皮肤病的诊断和治疗,69,抗真菌药物（2）,伊曲康唑（itraconazole)：口服/静脉，广谱，用于浅深部感染。 氟康唑（fluconazole)：不经过肝脏，水溶性，口服/静点,用于浅部/深部真菌病，念珠菌首选 特比萘芬

24、（terbinafine）：双相作用，广谱，口服，浅部/深部真菌病。,皮肤病的诊断和治疗,70,4、维甲酸类药物皮肤科治疗重大进展,第一代：全反式维甲酸、异维A酸 第二代：（单芳香）阿维A酸、阿维A酯 的三代：（多芳香、受体特异）阿达帕林、 他扎罗汀,皮肤病的诊断和治疗,71,维甲酸类药物药理作用,1.维持上皮细胞正常角化 2.减少皮脂分泌 3.促进淋巴细胞和单核细胞分化、激活巨噬细胞和表皮Langerhans细胞，从而增强机体免疫功能 4.抑制致癌剂对角化上皮组织的早期损伤和突变,皮肤病的诊断和治疗,72,维甲酸类药物适应证,结节性和囊肿性痤疮 鱼鳞病、毛发红糠疹 掌跖角化病、毛囊角化病 光

25、线性角化症 银屑病 粘膜白斑 鲍温病、蕈样肉芽肿等,皮肤病的诊断和治疗,73,维甲酸类药物,不良反应：口唇粘膜干燥、脱屑、血脂升高、胃肠不适、头痛、肝功能异常等 具有致畸作用，禁用于育龄妇女 13-顺维甲酸停药3个月、芳香维甲酸停药6个月以上方可以怀孕 肝功能不全、高脂血症患者慎用,皮肤病的诊断和治疗,74,5、其它,氯喹和羟氯喹：红斑狼疮、PLE、卟啉病 氨苯砜（DDS）：SCLE、类天疱疮等 酞咪哌啶酮/反应停：痒疹、红斑狼疮等 维生素类 维生素A/ C ：皮肤干燥、毛周角化、皮肤溃疡等 维生素E：硬皮病等 钙剂：急性荨麻疹、药疹等过敏性皮肤病 硫代硫酸钠：多形红斑、环状红斑、湿疹、重金属

26、中毒等,皮肤病的诊断和治疗,75,三、物理治疗紫外线疗法,UVB：玫瑰糠疹、银屑病、斑秃、毛囊炎、疖、带状疱疹、慢性溃疡等 UVA：常与UVB或光敏剂联合 PUVA: 8MOP 内服/外用UVA 适应证：白癜风、银屑病、斑秃等 *光敏性皮肤病、红斑狼疮、活动性肺结核、白内障等患者禁用,皮肤病的诊断和治疗,76,红外线、激光、放射线,红外线：毛囊炎、疖、溃疡、冻疮等 激光： CO2激光：体表肿瘤、赘生物 脉冲激光/Q开关激光：太田痣、文身、毛细血管扩张、浅表血管瘤、鲜红斑痣等 半导体激光：脱毛 铒激光：嫩肤 放疗：X线、射线、电子束,皮肤病的诊断和治疗,77,其它物理治疗,电解法：浅表赘生物、毛细血管扩张等 电干燥和电凝固：浅表皮肤肿物 冷冻：疣、结节痒疹、浅表血管瘤、SK 浴疗：泛发性皮肤病，如银屑病、湿疹、神经性皮炎、皮肤瘙痒症、鱼鳞病等,皮肤病的诊断和治疗,78,四、皮肤外科,适应证：皮肤肿瘤、赘生物、美容 切除术：色素痣、基底细胞癌、鲍温病、皮肤纤维瘤等，皮肤活检。 切割术：明显毛细血管扩张或鼻赘期酒渣鼻 磨削术：化学剥脱、超脉冲CO2激光术 自体表皮移植：白癜风、无色素痣,皮肤病的诊断和治疗,79,Thank you for your attention！,