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1、胸部恶性病变的淋巴结累及方式,1,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,2,内容,不同的恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌、恶性胸膜间皮瘤），胸部淋巴引流的方式不同 CT：评价胸部各种恶性肿瘤淋巴系统累及的主要方法：扫描的方法观察重点 不同部位、不同病变淋巴结累及的评价标准不同 淋巴结的累及、分期 影响治疗,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,3,一. 正常纵隔淋巴结,主要分布：气管远端隆突下主支气管周围 正常大小：CT的径线测量：最大短轴径 气管远端周围隆突下 11 mm 气管近段上纵隔 7 mm 右侧肺门食道周围 10 mm 左侧肺门食道周围 7 mm 一般，10 mm
2、，淋巴结肿大,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,4,正常胸部其它淋巴结,文献很少 横膈旁 5 mm 内乳、膈脚后、胸膜外 CT不能显示 正常的形态： 长圆形，肾形，淋巴门明显低密度,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,5,淋巴结转移的判断,大于正常径线：敏感性特异性不高 正常大小淋巴结可以有转移 肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿 形态：有帮助 圆形 多个呈串 圆形中心坏死，周边强化 PET：F18FDG，可提高判断准确性,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,6,二. 肺癌,正常肺淋巴引流 肺实质：小叶内小叶间段、叶间和支气管血管束肺门纵隔 胸膜：壁层脏层外侧肺门旁纵隔 两者间广泛吻合交通 功能：清除间质液体异物抗
3、原等 肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,7,肺癌的淋巴引流,不同部位的肺癌淋巴引流途径不同 一般：肺门纵隔 右上叶：右侧气管旁前纵隔 右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔 左上叶：主动脉弓下及弓旁 左下叶：隆突下主动脉弓下 吻合交通的广泛存在： 上叶的肺癌纵隔（无肺门累及） 肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,8,淋巴结station（区） 19：纵隔淋巴结，以胸膜反折为界 1014：非纵隔淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,9,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,10,右上,右中,右下,左上,左下,2R 和2L,4R、
4、4L和5,HN10，ILN11，LN12，SCN7,LIPLN9，RIPLN9,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,11,AJCC的TNM分期中的淋巴结分期,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,12,N1，station 10,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,13,N2, station 5,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,14,右中上肺癌，N3, 4R,4L和5,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,15,淋巴结分期与治疗的关系,N1期（美国胸部协会，ATS的1014站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移手术切除 N2期（ATS的19站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗化疗 N3期：非手术适应
5、症 CT的作用：识别淋巴结肿大提示转移，淋巴结肿大的部位：一定要明确,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,16,CT判断淋巴结转移的可信度meta-分析（20个研究）,敏感性：0.57（95CI：0.49-0.66） 特异性：0.82（95CI：0.77-0.86） 阳性预测值：0.56（范围：0.26-0.84） 阴性预测值：0.83 （范围：0.63-0.93） （13小于1cm淋巴结有肺癌转移，24cm的淋巴结可为炎性淋巴结） 由于胸膜反折在CT上不能识别，识别右侧气管支气管角周围的淋巴结为肺内或纵隔内有困难,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,17,Meta分析 敏感性：0.84（95CI：0.7
6、8-0.89） 特异性：0.89 （95CI：0.83-0.93） 阳性预测值：0.79 （95CI：0.40-1.00） 阴性预测值：0.93 （95CI：0.75-1.00） PET的空间分辨率约4mm，炎性以及肉芽肿性淋巴结肿大可出现假阳性,FDG PET的作用,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,18,三. 乳腺癌,乳腺及周围皮肤：外胚层来源 淋巴引流三个途径： 腋窝 经胸 内乳淋巴 皮肤、乳头、乳腺导管及其周围实质引流到乳晕下淋巴丛内侧、外侧淋巴干 内侧干：下半乳房下腋窝淋巴结 外侧干：上半乳房下腋窝淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,19,PN：胸肌淋巴结；AN：腋窝淋巴结；ASSCN
7、：前斜角肌/锁骨上淋巴结；IMRMN：内乳和胸骨后淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,20,PN：胸肌淋巴结；AN：腋窝淋巴结；SCCN：锁骨下淋巴结链；,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,21,腋窝淋巴结的三个水平（分期时，内乳和乳腺内的淋巴结按腋窝淋巴结计算）,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,22,腋窝淋巴结锁骨下淋巴结颈静脉锁骨下汇合处 或者经过颈部气管纵隔淋巴系统 内侧乳腺淋巴系统穿胸壁及肋间肌内乳淋巴结（锁骨至第五肋间隙） 乳腺淋巴锁骨上淋巴结（少见） 淋巴引流受阻时，对侧内乳淋巴结/纵隔淋巴结/经腹直肌鞘膈下腹膜后肝脏等（少见）,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,23,乳腺癌的淋巴结分期（
8、AJCC的TNM分期）,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,24,淋巴结转移与预后手术的关系,术前未发现淋巴结肿大，手术哨兵淋巴结（第一站淋巴结）切除 N1：手术化疗激素或激素治疗 N2：手术化疗放疗 N3：术前化疗手术放化疗,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,25,CT的作用,目前并不常规用于每个病人的术前分期 敏感性：50-60 乳腺肿块大，腋窝有固定的肿大淋巴结时 薄层 有报道腑卧检查更易发现,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,26,68/女，I级和II级淋巴结转移；N1,72/女，IIII级淋巴结转移，气管旁 淋巴结胸水肺转移；4期,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,27,F/64, 左乳癌术后复发,胸
9、部恶性病变的淋巴结累及方式,28,四. 淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤,目前的分类方法： 欧美联合淋巴肿瘤分类/WHO淋巴肿瘤分类 霍奇金氏淋巴瘤首次发病80的累及胸部，按发生的频率 前纵隔、气管旁淋巴结及其相邻的淋巴结 隆突下 膈旁 食道周围淋巴结 内乳淋巴结 发病时，常常有两组或两组以上淋巴结累及，仅累及肺门少见，应考虑其它病变,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,29,非霍奇金氏淋巴瘤首次发病45的累及胸部，按发生的频率 前纵隔、气管旁淋巴结及其相邻的淋巴结 隆突下 肺门 后纵隔（主动脉旁、椎旁及膈脚后） 心包旁淋巴结 霍和非霍的预后： 组织学分类 肿瘤的大小,胸部恶性病变的淋巴结累及
10、方式,30,IMRMN：内乳及胸骨后淋巴结 LBMTN：左气管纵隔干淋巴结 LPTN：左气管旁；RPTN：右气管旁 PCNA：主动脉颈动脉前淋巴结 PEPMN：食管旁后纵隔淋巴结 RBCAN：右头臂角淋巴结 RPN：右隔膜淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,31,IMRMN：内乳及胸骨后淋巴结 LBMTN：左气管纵隔干淋巴结 LPTN：左气管旁；RPTN：右气管旁 PCNA：主动脉颈动脉前淋巴结 PEPMN：食管旁后纵隔淋巴结 RBCAN：右头臂角淋巴结 RPN：右隔膜淋巴结,EPN：胸膜外淋巴结 LN：叶淋巴结 SCN：隆突下淋巴结 SN：段淋巴结 PCFN：心包脂肪淋巴结,胸部恶性病变的
11、淋巴结累及方式,32,APDN：前膈周淋巴结；GHLCN：肝胃韧带/腹腔淋巴结；EPN：胸膜外淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,33,淋巴瘤的分期,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,34,淋巴结的细胞学分级巨大淋巴结的大小决定治疗方式： 化疗或放疗或放疗化疗 巨大淋巴结的定义： 横径 10 cm 膈面水平 1/3 胸部横径 巨大淋巴结的复发的几率高，不论细胞学的分级，放疗化疗,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,35,66/男，非霍奇金淋巴瘤,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,36,66/男，非霍奇金淋巴瘤,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,37,复发部位： 心包周围淋巴结 内乳淋巴结 原因：放疗的照射野外
12、 后纵隔病变，易累及胸膜、膈脚后、后腹膜 非霍奇金，可有胸膜外淋巴结累及 可有恶性胸水、胸腔淋巴液 淋巴结钙化：少见，0.84。淋巴瘤出现时，多为侵袭性；治疗后，不规则或旦壳样钙化,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,38,恶性淋巴瘤治疗后复查,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,39,五. 食道癌,食道： 颈段：环状软骨胸入口 胸段：胸入口食道胃结合部 胸段：三部分 上段：胸入口隆突下 中段：隆突下食道胃结合部上方 下段：进入腹部的食道食道胃结合部,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,40,食道的淋巴系统 粘膜下广泛、密集、无中断的淋巴网 上2/3食道，淋巴引流向上 下1/3食道，淋巴引流向下 与胸导管广泛交
13、通，因此，常见跳跃性的转移 食道癌转移 中上段：气管旁淋巴结易累及 下段：胃小弯肝胃韧带淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,41,ASSCN：斜角肌前/锁骨上淋巴结 PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结 ASM：前斜角肌,RPTN：右侧气管周围淋巴结 PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,42,SCN：隆突下淋巴结 PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结,GHLCN：肝胃韧带/腹腔淋巴结 PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,43,食道癌的淋巴结分期（AJCC TNM分期）,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,44,食道癌的CT扫描范围 颈段食道：颅低胸骨
14、柄：锁骨上、颈静脉旁、食管周围、上下颈部淋巴结 上胸段食道：胸入口膈面：气管周围、食管周围、隆突下淋巴结 下胸段食道：胸部腹腔动脉干下方：膈旁、心包旁、肝胃韧带、腹腔干周围淋巴结 腹腔干周围淋巴结或锁骨上淋巴结转移定义为远处转移（M）,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,45,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,46,食管旁淋巴结增大的判断：1cm 病理上食道癌 转移性食道旁淋巴结：6.7mm（mean） 正常淋巴结平均大小：5mm 转移的淋巴结中：121cm 但是，小的转移性淋巴结的预后大的转移性淋巴结的预后,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,47,六. 恶性胸膜间皮瘤,直接扩散途径： 脏层胸膜肺 局部侵袭
15、胸壁膈 淋巴引流：胸膜和胸广泛淋巴交通 前胸膜淋巴系统内乳淋巴结膈旁淋巴结 后胸膜淋巴系统胸膜外淋巴结 前膈淋巴系统内乳淋巴结前膈旁淋巴结 后膈淋巴系统主动脉旁淋巴结后纵隔淋巴结 后纵隔淋巴结中纵隔 向下肝胃韧带、腹腔干淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,48,ASSCN：斜角肌前/锁骨上淋巴结 EPN：胸膜外淋巴结 SCN：隆突下淋巴结 IMN：内乳淋巴结 LN：叶淋巴结 SN：段淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,49,PCFN：心包旁淋巴结 APDN：前膈旁淋巴结 EPN：胸膜外淋巴结,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,50,恶性间皮瘤的分期（国际间皮瘤兴趣组）,胸部恶性病变的淋巴结累及
16、方式,51,由于大多数病人诊断时处于晚期，淋巴结分期的作用不大 少数早期病人受益， 组织学证实的间皮瘤，而无胸膜外淋巴结累及 纵隔、膈旁淋巴结状况,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,52,56/男，恶性胸膜间皮瘤,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,53,56/男，恶性胸膜间皮瘤,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,54,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,55,胸膜间皮瘤,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,56,肺癌术后，胸膜转移,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,57,七. 总结,肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌以及恶性间皮瘤的淋巴引流途径不同，仔细观察不同的淋巴结区域，有助于分期及鉴别诊断 淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋巴结，帮助临床活检，确定分期 淋巴结分期还可观察治疗效果、肿瘤复发 总之，在各种胸部肿瘤的评价中，观察相应区域的淋巴结状况，以及与原发肿瘤的关系是十分重要的,