血液透析充分性临床实践指南课件.ppt

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1、血液透析充分性临床实践指南,1,血液透析充分性临床实践指南,血液透析充分性临床实践指南,2,1990-2010全球维持性透析患者人数,1990,2000,2010,426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,血液透析充分性临床实践指南,3,血液透析充分性,1997、2000、2006年美国肾脏病基金会在其透析质量倡议（DOQI）中对血液透析的充分性的临床指南进行了多次修正和补充,维持生命 最佳透析 回归社会,2006,血液透析充分性临床实践指南,4,透析充分性,病人预后 生活质量 社会回归

2、患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正 （血HCO322mmol/L),干体重(3%体重）血压(140/90mmHg),营养良好 (血清蛋白大于40g/L),贫血纠正 （110-130g/L),钙磷代谢 (轻微肾性骨病）,Santoro, Kidney Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病 变少或无,血液透析充分性的目标,血液透析充分性临床实践指南,5,血液透析充分性临床实践指南,6,开始透析CKD的分期,K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative） ：American Journal of Kidney Diseases, Fe

3、bruary 2002,6,血液透析充分性临床实践指南,7,肾衰竭时的准备,对CKD-4期患者及家属教育，了解肾衰竭、肾脏替代治疗（包括肾移植、PD、HD）以及保守治疗； 对CKD-5期 (eGFR 15 mL/min/1.73 m2)患者，应当评价开始肾脏替代治疗的利弊及风险； 对未至CKD-5期的患者，如有肾衰竭的特征性并发症应立即开始肾脏替代治疗。,血液透析充分性临床实践指南,8,评估肾功能,根据验方程或测定肌酐和尿素清除率评估GFR，不能单纯以血肌酐和尿素氮评判肾功能,血液透析充分性临床实践指南,9,血液透析充分性临床实践指南,10,尿素清除率测定方法, 尿素动力学模型（UKM） 尿素

4、清除分数(Kt/V) 尿素下降比率（URR）,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,血液透析充分性临床实践指南,11,一、尿素动力学模型（UKM）,对于成年患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。,通过对两个公式进行数学运算来计算尿素的分布容积 是目前最准确和全面的方法,需要准确的测定下述参数： 每周透析次的患者，需测本周第次透前和透后的，以及本周第 次透前的; 本周第一次透前和透后的体重; 准确治疗时间本周第一次透析的准确透析分钟数; 在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率。,血液透析充分性临床实践指南,12,UKM的优缺点,优点： 可提

5、供个体化透析方案 可计算nPCR 检查透析量是否正确 考虑残肾功能等 缺点： 计算复杂，需要计算软件辅助,血液透析充分性临床实践指南,13,二、Kt/V分类,1.单室Kt/V（ spKt/V ） 2.平衡Kt/V （ eKt/V ） 3.每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）,spKt/V因计算相对简单而应用广泛 K是透析器的尿素清除率（Umin），T是透析时间（min），KT是指在一定的时间内透析器对尿素的清除量，V是尿素在体内的分布容积（L),血液透析充分性临床实践指南,14,Kt/V自然对数公式,spKt/V=-ln(R-0.08 t)+(4-3.5R) x UF/w （Daugir

6、das公式精确，应用广泛） ln： 自然对数 R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) UF: 超滤量(L) W： 透析后体重(kg),血液透析充分性临床实践指南,15,Kt/V自然对数公式,优点： UKM法的最好替代公式 考虑超滤量的影响 缺点： 不能提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR 不能评估儿童患者,血液透析充分性临床实践指南,16,三、尿素下降率（URR）的计算公式,URR = 100( 1 - Ct/Co ) Co：透析前尿素浓度 Ct：透析后尿素浓度,血液透析充分性临床实践指南,17,尿素下降率（URR）测定评价,优点： 与Kt/V显著相关 最简单的评价血透充分

7、性方法 缺点： 未考虑超滤量的影响 不提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR 未考虑残余肾功能,血液透析充分性临床实践指南,18,Kt/V和URR与透析充分性, 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,血液透析充分性临床实践指南,19,美国推荐的Kt/V和URR值,血液透析充分性临床实践指南,20,最低要求 URR达到65，spKt/V达到1.2 目标值 URR 70%，spKt/V 1.4,国内推荐的Kt/V及URR值,血液透析充分性临床实践指南,21,残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求,K

8、ru2ml/min/1.73m2 每周3次透析spKt/V 1.2 每周4次透析spKt/V 0.8 Kru2ml/min/1.73m2时 每周2次透析 spKt/V 2.0 每周3次透析 spKt/V 0.9 每周4次透析 spKt/V 0.6,一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 kru：残余肾尿素清除率,血液透析充分性临床实践指南,22,Kt/V计算出的透析剂量中超滤的丢失对溶质清除的影响,曲线源于正规尿素模型，假定透析时间3小时，没有残肾功能，尿素分布容积是体重的58%，Wt是指超滤丢失的透析后体重比。,2006 Updates Clinical Pract

9、ice Guidelines and Recommendations,超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响,血液透析充分性临床实践指南,23,其他影响Kt/V值的因素, 影响溶质清除率（K）的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分,血液透析充分性临床实践指南,24,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系 （日本42341例HD患者统计资料）,血液透析充分性临床实践指南,25,Hemo研究 RCT, 1711患者 常规剂量血透 spkt/V1.320.09 大剂量血透 spkt/V1.710.11 两组生存率无显

10、著差异,血液透析充分性临床实践指南,26, 高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96，与低 Kt/V组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与低 通量组比较没有统计学意义,HEMO研究结果,血液透析充分性临床实践指南,27,四、透析液收集法,优点： 最好的尿素动力学检测方法 可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会 缺点： 透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准 7的误差将导致Kt/V误差为,血液透析充分性临床实践指南,28,五、在线电导测定法,根据透析液电导度（钠）改变测定，与尿素的跨膜转运与清除基本一致； 优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血；

11、缺点：存在个体差异。,尿素,跨膜转运的特征及清除率,Na+,基本一致,透析液电导度改变,血液透析充分性临床实践指南,29,六、2微球蛋白下降率测定,2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG - Post2MG Pre2MG,血液透析充分性临床实践指南,30,尿素产生率和正常蛋白分解代谢率(nPCR) (nPCR) = 149.7 G / V + 0.17 ( g / kg / d ) G / V = （mmol/L/min),七、表示血透剂量的其他指标,G=尿素净生成率(mg/d);Vt=干体重,血

12、液透析充分性临床实践指南,31,测定和表示血透剂量的方法,1、 应定期测定HD剂量至少每月一次 (A) 2 、剂量的表示应包括治疗频率 (A) 3、 HD剂量应使用Kt/V表示 (B) 4 、首选是尿素动力学模型，若使用其他方法必须有相似的结果，不能过高估计透析剂量 (A) 5 、残存肾尿素清除（Kr）最好采用尿液收集的方法测定(B),血液透析充分性临床实践指南,32,血液透析充分性临床实践指南,33,再循环的定义,透析时，部分静脉端已经净化的血液沿血管通路逆流至动脉端（包括永久及临时性血管通路进行透析时），再次进入体外循环的过程即为血管通路再循环（Access Recirculation,A

13、R）,血液透析充分性临床实践指南,34,通路再循环,血液透析充分性临床实践指南,35,血BUN标本的采集,1、 透前和透后血样必须取自同一次血液透析 (A) 2、 透前采样必须在血透开始之前，确保血样没有被稀释，以避免低估透前BUN水平 (A) 3、 采集透后标本，首先减慢血流通过透析器的流速 (100 mL/min)，持续足够长的时间 (通常为15秒)以保证采样端无再循环的血液进入 (A) 4、 停止透析液流速 (A),血液透析充分性临床实践指南,36,推荐的停止血泵采样技术,血透结束时，关掉透析液流速，将UFR降至50ml/h，使TMP/UFR调至最低或关闭； 等待3分钟，这3分钟内不要减

14、慢血流速； 关闭血泵，取血样； 按透析单位操作规程回血并给病人分离透析管路。,血液透析充分性临床实践指南,37,关闭血泵后等待3分钟的依据,3分钟时，透析器静脉端和动脉端BUN浓度接近平衡,血液透析充分性临床实践指南,38,尿素反弹的组成,RC rebound （ remote-compartment rebound） 远处腔室反弹 CAPR心肺再循环 AR 通路再循环,血液透析充分性临床实践指南,39,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 % K是透析器的尿素清除率（Umin）,Delta K, %,血液透析充分性临床实践指南,40,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响（NKF-

15、K/DOQI),血液透析充分性临床实践指南,41,Kt/v和URR实际值低于处方值的原因,原因未明,血液再循环,血流量减少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,32%,1%,42%,25%,血液透析充分性临床实践指南,42,透析液流量 研究发现将透析液流量从500 ml/min增加至800 ml/min,可显著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性达标率 运动对透析充分性的影响 血透期间的运动可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明显提高, 患者的Kt/V值、尿素清除总量和SRI明显上升,提高透析充分性的因素,血液透析充分性临床实践指

16、南,43,低Kt/v和URR的诊断思路,Kt/v值下降,检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量,检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量,病人的透析处方剂量是否合适?,修正透析处方,否,寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分,Coyne, JASN, 1997,采血是否规范,否,规范采血技术,是否完成处方透析时间?,否,血液透析充分性临床实践指南,44,血液透析充分性临床实践指南,45,HD剂量对死亡率的影响,血液透析充分性临床实践指南,46,每周透析3次，Kr2 mL/min/1.73 m2的患者，靶目标值为每次透析的spKt/V（不包括RK

17、F）达到1.4，或URR达到70%（A） 对于Kr2 mL/min/1.73 m2者，最低 spKt/V可适当减少 (B) 应努力监督并尽量避免缩短透析时间及次数 (B) 对女性和相对体积小的患者增加透析剂量,靶目标值,血液透析充分性临床实践指南,47,血液透析充分性临床实践指南,48,“干体重”是血液透析患者体液达到理想平衡状态时的体重，目前对干体重缺乏统一定义。 大约2550血液透析患者体内水潴留过多。多项研究结果表明，体液超负荷与透析高血压和左室肥厚的发生有密切关系，是导致患者心血管事件发生的重要因素。,干体重（Dry weight）,Nephron，2008，80：380-400,血液

18、透析充分性临床实践指南,49,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗,血液透析充分性临床实践指南,50,透析患者血压与死亡率关系,血液透析充分性临床实践指南,51,干体重的评估方法,临床评估法 放射学诊断法 超声评估法 同位素评估法 血浆标志物测定法 动态血容量测定法 生物阻抗频谱法 其他,血液透析充分性临床实践指南,52,临床评估法,体液超负荷: 高血压、左心衰、肺水肿、胸腔与腹腔积液、 颈静脉怒张、肝肿大等； 低容量状态: 低血压、口渴、皮肤黏膜干燥与弹性减退、眼眶凹陷等。,血液透析充分性临床实践指南,53,放射学评估法,当胸部x线心胸比(男性为50、

19、女性为5055)达到干体重时，胸腔积液和肺水肿的发生率明显减低，而肺门血管宽度、心脏横径也明显减少。,Nephrol Dial Transplant，1989,4:563-568,血液透析充分性临床实践指南,54,超声评估法,利用下腔静脉直径与中心静脉压有良好的相关性，通过下腔静脉直径体表面积之比(IVCD) 来估计干体重。 当超水负荷时， IVCD 11.5mmm2； 当低水负荷时， IVCD 8 mmm2 。,Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74,透析前后IVCD的变化：1.12+/-0.38 降至 0.75+/-0.26 cm/m2,血液透析充分性临床实践指

20、南,55,超声稀释法监测中心血容量,利用血液的光学特性，通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比。,血液透析充分性临床实践指南,56,同位素测定法,应用示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，可计算出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。现在常用的有：重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等，此方法结果准确，被用做金指标，但价钱昂贵，只适用于研究。,Kidney international,1996,49:25,血液透析充分性临床实践指南,57,血浆标志物测定法,近年文献提示在肾衰竭的患者心钠素(ANP)和其第二信使cGMP 可鉴别血浆容量的增

21、加。ANP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超负荷。,Am J Nephrol,2001,21:112-119,血液透析充分性临床实践指南,58,BCM: 生物阻抗光谱,BCM 仪器基于生物阻抗光谱(BIS) 在50个不同的频率测量- 多频 (MF) 在 5 kHz 和 1 000kHz 之间(低到高频) 确定全身水含量和细胞外液的电阻。,血液透析充分性临床实践指南,59,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血 心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病 尿毒症,透析时间 血流量,血透不充分,血液透析充分性临床实践指南,

22、60,预防透析相关低血压, 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液,血液透析充分性临床实践指南,61,水负荷过多的处理, 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析,血液透析充分性临床实践指南,62,容量和血压的控制,1、 HD患者应充分超滤，血压正常。应限制钠和液体的摄入，对有RKF者适当使用利尿剂（A） 2、 每日饮食中钠的摄入应限制在5g氯化钠（2.0g或85mmol钠）以下（A） 3、 应避免使用“钠曲线”增加实际的钠平衡，或应用高钠浓度的透析液（B）,血液透析

23、充分性临床实践指南,63,血压下降的“延迟现象”,在达到干体重的过程中，90的患者细胞外液容量在几周内可降至正常，但是高血压可能会持续数月后才降低,血液透析充分性临床实践指南,64,血液透析充分性临床实践指南,65,残余肾功能对死亡率的影响,前瞻性随机对照试验和观察研究已经证实RKF的存在是患者生存率最重要的预测指标,血液透析充分性临床实践指南,66,保护残余肾功能,1、 应努力保存HD患者的残存肾功能（A） 2、 保存RKF的方法因人而异 有明显RKF需降压药物治疗者 选用ACEI/ARB 尽量避免使用肾毒性药物 避免降低RKF的肾前和肾后性因素,血液透析充分性临床实践指南,67,血液透析充

24、分性临床实践指南,68,质量改善计划,1、 透析中心应持续监测透析治疗相关的过程，如Kt/V、复用标准等 2、 应对死亡率以外的结果予以评估，包括住院率、生活质量、患者满意度和移植率 3、 质量改善计划应该有与HD患者治疗有关的多学科代表的参与,血液透析充分性临床实践指南,69,关于透析膜和复用的临床推荐,透析膜的选择和复用不包括在小分子溶质清除的处方中，但对患者的生存和生活质量至关重要 复用的透析器的总血室容积不少于基础测量值的80，尿素或离子清除率不少于基础测量清除率的90 不鼓励使用生物相容性差，未修饰的纤维素膜血液透析器,血液透析充分性临床实践指南,70,KDOQI血液透析充分性临床实践指南2006年版与2001年版的主要区别,强调残余肾功能的测定，及其对透析靶目标的影响以及残余肾功能的保护 透后血样的采集可采用减慢血流速或停止透析液流速的方法 靶目标值为spKt/V（不包括RKF） 1.4，或URR70%，2001年版分别为1.3和65,血液透析充分性临床实践指南,71,结 束 语,1、我国的血透质量有待提高 2、医护人员实践水平也是影响透析充分 性和病人生活质量的重要因素 3、须掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后,血液透析充分性临床实践指南,72,血液透析充分性临床实践指南,73,谢 谢,