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1、2015-12-24,髋部骨折的治疗,1,医疗医学,前言,应对老龄化是当代全球和国内所面临的重要课题 髋部骨折很常见，致残率及死亡率高，家庭和社会负担重，目前在国际上已经将其列为与心脑血管疾病同等重要的疾病，确定髋部骨折的最佳治疗策略对减少病患残疾有重大意义。,2,医疗医学,流行病学epidemiology,据估计在1990年全世界范围内髋部骨折约有166万例，由于老年人口的增长，到2050年这一数字将上升到626万例； 发病率高，老年常见，尤以绝经后女性居多（骨质疏松）,多为间接暴力引起低能量损伤；,Cooper C, Campion G, Melton LJ 3rd. Hip fractu
2、res in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int. 1992 Nov;2(6):285-9. Malik AA, Kell P, Khan WS, Ihsan KM, Dunkow P et；Surgical management of fractured neck of femur ；J Perioper Pract. 2009 Mar;19(3):100-4.,老年髋部骨折特点 骨质疏松（脆性骨折） 营养不良 运动能力下降 视力受损 平衡能力差 肌肉萎缩 内科合并症多,髋部骨折危害长期卧床 坠积性肺炎、褥疮 深静脉栓塞及
3、肺栓塞 泌尿系统感染 肌肉萎缩、骨质疏松加重 原有疾病加重严重并发症死亡,3,医疗医学,解剖Anatomy,髋关节由股骨头、股骨颈、髋臼组成 头：呈球形，软骨覆盖，圆韧带附着于股骨头凹 颈：连接头和粗隆的狭窄部 髋臼：球凹形，髂、坐、耻的结合部，内下方有圆韧带附着 关节囊及韧带,4,医疗医学,解剖Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头坏死的重要因素,小圆动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20,股骨干滋养动脉升支,关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,5,医疗医学,解剖Anatomy,颈干角，成人125-130,前倾角，成
4、人12-15,6,医疗医学,临床表现clinical manifestation,外伤史 疼痛、肿胀、功能受限 体征： 1.外旋畸形 2.患肢短缩 3.局部压痛，轴向叩击痛阳性,7,医疗医学,影像学检查imaging,X-ray：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,8,医疗医学,股骨颈骨折,part1,9,医疗医学,股骨颈骨折,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。1882年Jacob Astly cooper第一次将股骨颈骨折与粗隆间骨折加以区分，前者属于关节囊内骨折，后者属于囊外骨折。,10,医疗医学,骨折分型classification,解剖分型,Pauwels分型
5、,AO分型,Garden 分型,11,医疗医学,分型意义,无移位骨折 治疗相对简单 容易固定 并发症率低 内固定效果好,移位骨折 不稳定，需要复位 AVN风险 内固定物切出风险 不愈合风险,12,医疗医学,治疗方法Treatment,现阶段的治疗观点，原则上讲所有股骨颈骨折均需手术治疗。即使是无移位的骨折，因为存在继发移位可能，也应考虑给予内固定治疗，除非患者存在绝对手术绝对禁忌症，或为患方所拒绝。,手术时机 一般主张急诊行手术内固定，早期解剖复位有助于尽快解除骨折后血管扭曲、 受压或痉挛，恢复股骨头的血供，对骨折预后较好。,延迟手术 全身情况差，不耐手术 血糖、血压等控制不良 近期心脑血管疾
6、病发作 体内严重感染，尤其是肺部感染 肝肾功能差，严重低蛋白血症,13,医疗医学,手术方案,内固定,关节置换,14,医疗医学,手术方案的选择,年龄 年轻OR年老？ 骨折类型 哪一类Garden分型或Pauwels分型预后更好？ 骨密度/骨质量 高OR低? 术前状况 如酗酒、激素使用史、类风湿性关节炎、肾衰等,15,医疗医学,Singh指数,I级最严重，VI级正常。3级和4级之间过渡很重要，4级以上内固定成功率高；3级以下内固定成功率低,16,医疗医学,内固定的优势与劣势,优势 保留自省股骨头 手术时间短 创伤小，出血少 感染风险小,劣势 骨折移位 骨折不愈合 股骨头缺血性坏死 螺钉切出,17,
7、医疗医学,内固定,完美的复位和可靠的固定可以得到良好的效果。 有文献指出复位的质量是影响骨折愈合的最重要因素，此观点得到众多学者的认可。,3枚空心钉平行呈“品”字形植入是绝大多数医生的选择,Bray TJ. Femoral neck fracture fixation. Clinical decision making. Clin Orthop Relat Res. 1997 Jun;(339):20-31.,18,医疗医学,空心钉内固定构型,Yang JJ, Lin LC, Chao KH, Chuang SY, Wu CC, Yeh TT, Lian YT. Risk factors fo
8、r nonunion in patients with intracapsular femoral neck fractures treated with three cannulated screws placed in either a triangle or an inverted triangle configuration. J Bone Joint Surg Am. 2013 Jan 2;95(1):61-9.,Oakey JW, Stover MD, Summers HD, Sartori M, Havey RM, Patwardhan AG. Does screw config
9、uration affect subtrochanteric fracture after femoral neck fixation? Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb;443:302-6.,研究证明，空心钉构型应呈倒三角或倒“品”字形平行,19,医疗医学,空心钉与动力髋螺钉,空心钉,手术时间短 手术出血少 感染率低 抗旋转强度好,SHS（动力髋螺钉）,抗屈曲和剪力负荷好 内固定失败率低 减少翻修需要,两组死亡率，再次手术率没有差别。 SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险,Bhandari M, Tornetta P 3rd, Hanson B, Swiontko
10、wski MF. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? J Orthop Trauma. 2009 Jul;23(6):403-7.,20,医疗医学,半髋与全髋,关节置换适应症 对于内固定治疗可能预后不好的病例如老年人群，Garden或型，pauwels3型，骨质疏松，伤前伴有OA、RA，酗酒、激素使用史等患者，应考虑关节置换，以减少并发症和再手术率。,半髋全髋 脱位率低 手术时间短，出血少 技术要求较全髋低 花费少,全髋半髋 再次手术率低 明显改
11、善功能 提高生活质量 一次手术,21,医疗医学,效果研究,内固定VS半髋VS全髋,22,医疗医学,Leonardsson O, Sernbo I, Carlsson A, Akesson K, Rogmark C. Long-term follow-up of replacement compared with internal fixation for displaced femoral neck fractures: results at ten years in a randomised study of 450 patients. J Bone Joint Surg Br.,Bhand
12、ari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, Nork S, Sprague S, Schemitsch EH, Guyatt GH. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am.,Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes J
13、F. Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty. Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J Bone Joint Surg Am.,现有的I级和II级证据显示，作为股骨颈骨折治疗的标准手术，在髋关节功能评分及翻修率方面，全髋关节较内固定的效果好。对于健康的意识清楚的病人，要考虑全髋置换,Ravikumar KJ, Ma
14、rsh G. Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur-13 year results of a prospective randomised study. Injury.,Skinner P, Riley D, Ellery J, Beaumont A, Coumine R, Shafighian B. Displaced subcapital fractures of the femur: a pros
15、pective randomized comparison of internal fixation, hemiarthroplasty and total hip replacement. Injury.,23,医疗医学,治疗路径Treatment Algorithm,1.所有无移位骨折可考虑使用内固定治疗。 2.60岁的移位骨折，使用内固定；若合并骨质疏松、OA、RA、酗酒、激素使用史者等，考虑使用关节置换。 3.60岁的移位骨折，使用关节置换，有活力的认知良好的病例使用全髋。,John Keating Joseph Aderinto；The management of intracaps
16、ular fracture of the femoral neck；Orthopaedics and Trauma (February 2010), 24 (1), pg. 42-52,24,医疗医学,并发症,并发症,术前良好评估，术中精细操作，术后完善护理,25,医疗医学,小结,年龄,个体化 治疗,身体状况,骨质,功能要求,骨折情况,经济情况,26,医疗医学,粗隆间骨折,part2,27,医疗医学,粗隆间骨折,粗隆间骨折（转子间骨折）是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。,28,医疗医学,骨折分型,Evans分型 型：单纯转子间骨折，无移位 型：移位，但股骨距完整 型：3部分骨折合并大转
17、子骨折 型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折 型：型+型 R型: 为反转子间骨折,AO分型 A1型：单两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质仍有良好支撑 A2型：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上撕裂，小转子粉碎，但外侧皮质仍良好 A3型：骨折线经过外侧及内侧皮质，股骨转子间骨折外侧皮质断裂，逆向骨折,29,医疗医学,治疗原则,保守治疗并发症多，早期手术已成为共识,治疗原则： 坚强固定 早期下地 避免长期卧床带来的各种并发症,应将转子间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方法,30,医疗医学,治疗方法,DHS内固定 经皮加压钢板（PCCP） 锁定接骨板内固定,Gamma钉 股骨近端髓
18、内钉（PFN） 股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）,31,医疗医学,外固定架,适应症 严重多发创伤 老年体弱多病 特点 手术时间短，创伤小 稳定型骨折疗效肯定,随着外固定架技术的改进 可能成为治疗粗隆间骨折的有效方法之一,Tomak Y,et al.Injury.2005 May;36(5):635-43 Petsatodis, et al. J Orthoop Trauma 2011Apr;25(4):218-32,32,医疗医学,DHS内固定,波兰Pohl于1951年设计 1955年Schumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折 经瑞士国际内固定学会（ AO/ASIF）改进为动力髋螺钉（ D
19、ynamic hip screw）,治疗稳定性转子间骨折疗效肯定 A1型、A2.1型（Evans、型及部分型）,容易失败的骨折 不稳定性骨折 反转子间骨折 伴严重的骨质疏松的骨折,33,医疗医学,经皮加压钢板PCCP,Gotfried于1997年设计了PCCP 双轴固定，有效防旋 微创植入，创伤小 套筒与钢板锁定，可重建外侧壁 内侧柱螺钉提供了一定程度的内侧支撑作用 可用于不稳定骨折,Gotfried Y. J Orthop Trauma.2000,14(7):490-495,34,医疗医学,股骨近端锁定解剖板,21世纪初发明了股骨近端锁定解剖板，它是在锁定钢板的原理基础上，根据股骨近端解剖形
20、态而设计的 1、靠螺钉帽的阳螺纹与钢板螺钉孔阴螺纹之间良好匹配，使螺钉与钢板呈稳定的角度固定关系 2、螺钉在不同方向略呈放散状锁入股骨颈，可以很好地防控股骨颈旋转以及维持颈干角稳定 3、由于钢板螺钉的坚强角度固定关系，粗隆间部恰恰又处于颈干受力转接区、容易造成应力集中，存在近端螺钉和钢板断裂的风险,35,医疗医学,Gamma钉内固定,DHS与带锁髓内钉结合的产物，具有力臂短、弯距小、滑动加压的优点 1990年Grosse等首先报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折,远端交锁钉与主钉远端距离过短，股骨干应力集中，可发生术中术后钉尖附近的股骨干骨折 近端仅一枚拉力钉，控制骨折端的旋转应力较差,36
21、,医疗医学,1996年，AO在Gamma钉的基础上设计出PFN 国人身材矮小、股骨颈短细，经常出现两枚螺钉置入困难，而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失，加上老年骨质疏松性因素，造成了螺钉切割股骨颈或螺钉脱出的潜在风险。,PFN髓内固定,37,医疗医学,PFNA内固定,基于PFN的弊端，近年AO设计了对PFN改良的股骨近端防旋交锁髓内钉（PFN-A） 1、近端股骨颈以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉 2、螺旋刀片通过敲击紧密填压股骨颈骨质，减少了骨量丢失，并增加了抗股骨颈切出的稳定性，防旋转稳定性和抗内翻畸形能力与两枚螺钉作用相似,38,医疗医学,手术要点,术中应尽可能复位内侧壁并重建外侧壁,
22、内侧壁为维持骨折复位的关键部位 外侧壁是提供钢板螺钉固定的重要部位,“没有外侧壁，就不能使用髋螺钉”,Haidukewych GJ.JBJS(Am).2009;91:712-719,39,医疗医学,失败病例,内侧没有支撑，髓内钉也会断裂,DHS术后外侧壁破裂，恶化成31A3型,40,医疗医学,髓内VS髓外,目前尚无足够的证据说明髓内与髓外的优劣 目前更倾向于： 稳定骨折，髓内、髓外均可 不稳定骨折，推荐髓内,Parker MJ,et al.Cochrane Datebase Syst Rev.2010 Sep8;（9）：CD000093,41,医疗医学,关节置换术,1973年Vidal及Goa
23、lard首先采用人工关节置换治疗高龄性股骨粗隆间骨折，可减少卧床时间、减少并发症、减少不愈合、减少畸形愈合、早期负重 主要适用于高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨折 ，也是对其他内固定失败者的一种挽救措施,手术时大小粗隆骨片必须复位固定，增加假体的稳定性； 术中缺乏骨性标记，假体前倾角难以控制； 往往需要采用骨水泥型、长柄假体,42,医疗医学,治疗方法,？,43,医疗医学,思考,what we cant control： 病人的骨骼质量 病人的依从性 病人的合并症 骨折类型,what we should do： 辨认出有问题的骨折类型 选择合适的固定器械 准确的骨折复位 将器械安放在理想的位置 尽量减少花费,44,医疗医学,小结,1、早期手术，坚强固定，早期下地，避免长期卧床； 2、髓内与髓外的优势尚无定论，目前趋势为： 稳定骨折：髓内、髓外均可 不稳定骨折：推荐髓内固定 3、外侧壁破坏的粉碎性骨折，可以考虑适用锁定钢板； 4、高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨折，以及内固定失败者，实施人工关节置换手术。,45,医疗医学,髋部骨折小结,年龄,个体化 治疗,身体状况,骨质,功能要求,骨折情况,经济情况,46,医疗医学,谢谢!圣诞快乐,47,医疗医学,