1、附件4:工程竣工验收报告建设单位工程地址工程名称竣工验收日期工 程 基 本 情 况建筑物名称结构耐火 等级高度层数建筑面积 （储量）火灾危险性类别竣 工验收质量承诺建设单位设计单位施工单位监理单位我单位已组织 工程竣工验收，验收 意见为合格，如有违 反消防法规的行为， 自愿承担相应的法 律责任。（公章）单位负责人：年 月 日我单位已参加 工程竣工验收，验收 意见为合格，如有违 反消防法规的行为， 自愿承担相应的法 律责任及不良信用 评估后果。（公章）单位负责人：年 月 日我单位已按照消防技 术标准和经消防设计审 核合格或者备案的消防 设计文件组织施工，并对 消防施工质量终身负责， 如有违反消防
2、法规的行 为，自愿承担相应的法律 责任及不良信用评估后 果。（公章）单位负责人：年 月 日我单位已按照消防技术 标准和经消防设计审核合 格或者备案的消防设计文 件实施工程监理，并参加工 程竣工验收，验收意见为合 格，如有违反消防法规的行 为，自愿承担相应的法律责 任及不良信用评估后果。（公章）总监理工程师：年 月 日附件6建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期年 月 日建设单位法联系电话工程名称联系人联系电话工程地址竣工验收完成日期类另I新建 口扩建 口改建（口装修口建筑保温口改变用途）使用性质建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级联系人联系电话设计
3、单位施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（口外 口内）口固定顶罐口卧式罐球形罐（口液体 口气体）可燃气体储罐（口干式口湿式）口其他储存形式址 训下储存物质名称堆场储量储存物质名称口建筑保温材料类别UACBiCB2保温层数使用性质原有用途口装修工程装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具 口装饰织物口其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况#口建筑类别口防火分区口安全疏散口总平囿布局口室外消火栓系统口防烟分区口平囿布置口火灾自动报
4、警系统消防电梯口消防水源口室内消火栓系统口防爆消防电源口自动喷水灭火系统口火火器口装修防火口其他灭火设施口其他：口建筑保温口防烟排烟系统其他需要说明的情况:说明1 . 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2 .建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4 .表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主
5、要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口” 内画申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5 . 申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（ 1 ）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（ 2 ）消防产品质量合格证明文件；（ 3 ）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（ 4 ）消防设施检测合格证明文件；（ 5 ） 施工、 工程监理、 检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（ 6 ）建设单位的工商营业执照等合法
6、身份证明文件；（ 7 ）法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、 复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书消防设计质量承诺书苏州市消防大队：我单位严格按照消防法规及消防技术标准，对胜诉加油站迁建工程 项目的建筑、水、电、暖通、内装修进行消防设计， 并对消防设计质量终身负责。如该工程消防设计违反消防法规及消防技术标准强制性要 求，我单位自愿承担相应的法律责任及不良信用评估后果
7、特此承诺！设计单位（盖章）：法定代表人：年 月 日江苏省强制检验消防产品抽封样申 请表申请企业名称（盖章） 企业法人代表（盖章） 申请日期江苏省公安厅消防局印制申请企业概况申请企业名称实际生产地址通讯地址邮政编码电话（含区号）传 真法定代表人手 机联系人手 机专业技术人员人熟练工人人固定资产年产值营业执照注册号注册资金产品检验 选择的消 防产品质 量监督检 验中心名 称 国家固定火火系统和耐火构件质量监督检验中心（天津）口国家防火建筑材料质量监督检验中心（四川都江堰） 国家消防装备质量监督检验中心（上海） 国家消防电子产品质量监督检验中心（辽宁沈阳）申请生产强制检验消防产品名称序 号产品名称
8、型号、规格执行标准 编号已生产样品数量样品 生产 日期首次中请或复检主要生产设备明细表序 号设备名称型号制造单位投入使用 时间一9主要检验仪器、设备明细表序 号设备名称型号制造单位投入使用 时间主要原材料外协外购件明细表序 号原材料（配件）名称型号供货单位13贴营业执照副本复印件（工商部门年检章应齐全）并加盖发证机关或本单位印章产品出厂检验规程及记录表格检验规程：（应按照申请封样产品国家标准规或行业标准定的“由厂检验” 项目指定本单位由厂检验规程，检验项目、抽样方法、检验方法、 检验设备等内容应齐全）检验记录表格：（应按照本单位由厂检验规程制作检验记录表格，记录内容应与 检验规程对应，记录数据详实）#主要检验仪器、设备计量证书复印件“出厂检验”项目规定需要用到的检验设备均应送当地质监部门计量校准，计量检定证书应在有效期内。一15其他须提供的资料次申请须提供:1、生产设备权属证明（购买发票等凭证） 2、生产设备、厂区照片;3、已生产样品照片。复检申请须提供:1、复检产品原型式检验报告 2、已生产样品照片。#
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