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1、 远端胃癌患者淋巴结清扫的新方法 任伟1 郑连生2 马秀娟1 （1.包头医学院第二附属医院 包头市 014030；2.包头市肿瘤医院）摘要: 目的 探讨远端胃癌患者淋巴结清扫的一种新的方法以胰腺为中心的胃周各组淋巴结清扫的可行性。方法 做5具尸体解剖完成以胰腺为中心的胃周各组淋巴结清扫，论证此术式的可行性，并在尸体解剖的基础上，对30例远端胃癌患者行以胰腺为中心的胃周各组淋巴结清扫，再次论证此术式的安全性及可行性。结果 此方法不仅安全可行，而且可以降低手术时间，减少出血量，使淋巴结清扫更彻底，从而延长患者的生存率。结论 远端胃癌患者在行淋巴结廓清时，可以胰腺为中心完成胃周各组淋巴结清扫。.关键
2、词： 胃癌 胰腺 淋巴结清扫A New Method of Lymph Nodes Dissection in Patients With Distal Gastric Cancer. REN Wei1 ZHENG Lian-sheng2 MA Xiu-juan1（1.The Second Affiliated Hospital Of Baotou Medical College Baotou 014030；2. Tumor Hospital of BaoTou 014030）.Abstract: Objective To explore the security of a new metho
3、d with lymph nodes dissection in patients with distal gastric cancer: dissecting the lymph nodes of distal gastric caner and considering the pancreas as anatomical center. Methods Five corpses were dissected through sweeping the lymph nodes around the pancreas in order to prove the security of the m
4、ethod.30 distal gastric cancer patients were operated through dissecting the lymph nodes around the pancreas to prove the security and feasibility again. Results Not only the method is feasibility, but also it can decrease the operative time, reduce the bleeding volume, dissect the lymph nodes more
5、thoroughly and length the patients survival rate. Conclusion The patients of distal gastric cancer should be operated forward with pancreas as the center to sweep away lymph nodes.Key words: gastric cancer; pancreas; dissect lymph nodes.在世界上引起癌症死亡的病因中，胃癌占第二位1, 2。在大多数患者中，胃癌在发现时已经是进展期。进展期胃癌的标准化手术是行D2淋
6、巴结清扫。而根据日本胃癌治疗指南3, 4，在进展期远端胃癌根治术中，胃周各组淋巴结清扫必须完成。既往有很多种胃癌淋巴结清扫方法5-7，而我们提出了一种新的淋巴结清扫方法，即以胰腺为中心的胃周各组淋巴结清扫，并通过尸体解剖和活体手术来论证此方法的安全性和可行性。.1 资料与方法1.1 尸体解剖 尸体五具，男三女二。从腹部正中切开完全暴露。切开横结肠系膜前叶，即到达了胰腺前间隙。胰腺前间隙空间较大，常为胃肠胰脾手术的操作空间。胰颈向左延续为棱锥形的胰体，其末端逐渐变窄伸入脾肾韧带的两层腹膜之间，称为胰尾，终于脾门前方。在胰腺前间隙胰尾上缘可观察到发自脾动脉的胃网膜左动脉。沿胃脾韧带可见胃短血管及第
7、二站淋巴结。于胃窦下方与胰头之间游离胃网膜和横结肠系膜，在胃窦下方的网膜内可定位胃网膜右血管。向右上方翻转胃体，在胰体和胃小弯之间的胃胰襞内解剖可发现胃左血管。于胃左动脉(即冠状动脉)根部可以找到腹腔干及其根部的腹主动脉。顺腹腔干可发现向右走行的肝总动脉及向左走行的脾动脉。肝总动脉又分出向第一肝门走行的肝固有动脉和向胰头走行的胃十二指肠动脉。肝固有动脉在肝十二指肠韧带分出胃右动脉后分为左右两支入肝。而脾动脉自腹腔干分出后向左下方走行，到胰颈处分出胰背动脉，胰背动脉右支向胰头走行，左支进入胰腺。脾动脉沿着胰腺的上缘走行，沿途分数个小分支到胰腺实质。所以，通过尸体解剖我们可以发现，以胰腺为中心解剖
8、胃周血管，清扫胃周各组淋巴结完全可行。.1.2 临床资料1.2.1 一般资料 选取2009年5月到2014年5月30例远端胃癌患者，其中男19例，女11例，平均年龄58.611.4岁，平均手术时间为197.645min,平均出血量为20780ml,平均住院天数为13.53天。所有患者均符合以下条件：（1）经胃镜及活检证实为远端胃癌。（2）肿瘤未侵犯脾脏且无远处转移。（3）手术方式均为毕氏胃肠吻合。.1.2.2 手术观察 以电刀切开胃结肠韧带，游离结肠系膜前叶直至胰腺下缘，剥离胰腺被膜到胰腺上缘靠近胃短血管处，游离胃网膜左血管，于其根部切断并清扫No.4sb淋巴结。向上切断胃短血管并清扫No.2
9、和No.4sa淋巴结，同时切断食道旁迷走神经左干。于胃窦下方游离胃网膜和横结肠系膜，可以发现胃十二指肠动脉及其分出的胃网膜右动脉。骨骼化胃网膜右血管，于其根部切断并清扫No.6和No.4d淋巴结。将胃向右上方牵拉，在胰体和胃小弯之间的胃胰襞内解剖可发现胃左血管，游离胃左血管于其根部可发现腹腔干及其分支的肝总动脉和脾动脉，切断胃左血管清扫No.7、No.9、No.8a、No.8p淋巴结。将胃向左下方牵拉，于靠近肝脏处切开肝胃韧带，向上清扫No.1、No.3淋巴结，同时切断食道旁迷走神经右干。向下切开肝十二指肠韧带浅层，充分游离肝动脉、胆总管、门静脉及胃右血管并清扫No.12a、 No.12b、
10、No.12p淋巴结。切断胃右血管清扫幽门上即No.5淋巴结。至此，远端胃癌各组淋巴结清扫已完成。通过手术观察，我们发现以胰腺为中心的各组淋巴结清扫完全可行，这种术式不仅可以减少手术时间，减少出血量，而且可以使淋巴结清扫的更彻底。.2 结果通过尸体解剖和手术观察，我们发现以胰腺为中心清扫胃周各组淋巴结完全可行。这种新方法不仅没有增加患者术后并发症及死亡率，而且可以减少手术时间、减少出血量，使淋巴结清扫的更彻底。.3 讨论很多学者对胃癌患者胃周淋巴结清扫的术式及入路提出了不同观点8, 9。大部分学者都认同先找到胃网膜右血管，于其根部切断并清扫No.6和No.4d淋巴结，然后再解剖胃左血管，清扫No
11、.7、No.9、No.8a、No.8p淋巴结，最后清扫No.4sa、No.4sb及No.2淋巴结。而有的学者则建议先从胃小弯侧入路，清扫完小弯侧淋巴结后再行大弯侧淋巴结清扫。.我们认为胰腺的位置固定，是很容易寻找的解剖标志，而且胃周血管及淋巴结与胰腺关系密切且固定，所以，我们创新了一种新的淋巴结清扫方法以胰腺为中心的胃周各组淋巴结清扫。以胰腺为解剖中心，从左到右依次清扫各组淋巴结。这种手术方法不仅可以避免反复挤压、翻动肿瘤，防止肿瘤扩散，减少手术时间，而且因为胰前间隙的空间较大，便于手术操作，还可以使淋巴结清扫的更加彻底，延长患者的5年生存率。.此研究的不足是未进行5年生存率的统计。我们下一步
12、的工作重点是将传统术式与我们的术式进行5年生存率的比较，以选择一种最佳的手术方式，使患者获益。.References.1Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol. 2006. 24(14): 21
13、37-50.2Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010. 127(12): 2893-917.3Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011. 14(2): 113-23.4Japanese classification of gastric
14、 carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer. 2011. 14(2): 101-12.5章志坚, 韩少良, 朱冠保. 早期胃癌的临床病理特征与手术方法的选择. 中国内镜杂志. 2008. (04): 401-403.6万相斌, 任莹坤, 韩广森等. 逆行腹膜后入路托出式脾门淋巴结清扫在胃癌根治术中应用价值. 中国实用外科杂志. 2009. (10): 839-841.7金留根, 王卫理, 杜军. 腹膜后入路托出式脾门淋巴结清扫在胃癌根治术中的应用. 江苏医药. 2012. (12): 1473-1474.8孙轶, 梁天伟, 韦永成. 自下向上入路开放式远端胃癌D2淋巴结清扫术. 中国肿瘤外科杂志. 2013. (05): 276-279.9王忠裕. 胃癌手术方法选择. 腹部外科. 2006. (05): 266-268.作者简介：任伟，主管护师，包头医学院第二附属医院肾内科，通讯地址：内蒙古包头市青山区包头医学院第二附属医院肾内科，邮政编码：014030，电话号码：，E-mail:。.通信作者：马秀娟：副主任护师，包头医学院第二附属医院护理部，通讯地址：内蒙古包头市青山区包头医学院第二附属医院护理部，邮政编码：014030，电话号码：，E-mail:。.Y路顺风感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新8 / 8