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1、血气分析与酸碱平衡诊断试验简述,2010.7,定义,血液气体分析与酸碱平衡诊断试验（简称血气分析），是临床上抢救和监护危重病人的一组重要生化指标。通过血气分析可以判断肺气体交换情况，血液的氧合状态及机体的酸碱平衡情况。一般主要测动脉血气分析，必要时可测混合静脉血气分析。,酸与碱的概念,酸是指能释放出H+的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等。 碱是指能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2等。,体液酸性物质来源,三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O,酸性物质,食物、饮料、药物,中性酸物质,三大营养物质代谢中间产物,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,成人每天进食混合膳食，约生
2、成4060mmol固定酸,体液碱性物质来源,碱性物质,食物、药物在体内代谢后产生,柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等,在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括缓 冲、肺和肾的调节。,酸碱平衡的调节,缓冲系统 肺对酸碱平衡的调节 肾对酸碱平衡的调节,缓冲系统,体内主要缓冲系统 血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。 细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。 组织：组织蛋白。 骨骼：碳酸盐，磷酸盐。 细胞内外离子交换：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-,肺对酸碱平衡的调节,肺通过改变CO2的排出量调节血浆
3、酸碱浓度，以维持血浆pH值稳定 周围化学感受器 中枢化学感受器,肾对酸碱平衡的调节,肾脏的调节作用 排氢 泌铵 回吸收HCO3- 离子交换：H+K+，H+Na+。,常用动脉血气分析指标及意义,酸碱度（pH） 为氢离子活性的负对数，是表明血液酸碱度的指标 正常值：动脉血为7.35-7.45，平均7.40；静脉血为7.32-7.42，平均为7.37,pH正常 属于正常酸碱平衡 存在酸碱平衡紊乱，而代偿良好 有强度相等的酸中毒和碱中毒，因为同时存在，其作用相互抵消。,常用动脉血气分析指标及意义,pH超出正常范围 pH增高：为失代偿性碱中毒，其极限值为7.8 pH减少：为失代偿性酸中毒，其极限值为6.
4、8 体温对pH有影响：以37为基数，体温每升高1，pH下降0.0147；体温每下降1，pH升高0.0147。 pH在临床上是诊断酸碱中毒的重要指标，但不能鉴别呼吸性还是代谢性酸碱中毒。,常用动脉血气分析指标及意义,氧分压（PO2）：是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。 参考值：80 100mmHg （10.64 13.3 Kpa） 极 值：低于30mmHg（低于4 Kpa） 新生儿参考值：40 70 mmHg 老年人参考值：60岁 80 mmHg 70岁 70 mmHg 80岁 60 mmHg 90岁 50 mmHg 临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。,常用动脉血气分析指标及意义,动脉血氧
5、分压(PaO2)影响因素： 年龄 吸入气氧分压（PIO2） 肺泡通气量（VA） 机体耗氧量（VO2） 通气/血流比值（V/Q） 膜弥散障碍 右向左的分流 心输出量降低,常用动脉血气分析指标及意义,动脉血氧饱和度(SaO2):是指血液在一定的PO2下，HbO2占全部Hb的百分比值。 参考值: 95%98% 临床意义：反映组织细胞的供氧情况，意义同PO2，但二者并非平行关系。,常用动脉血气分析指标及意义,常用动脉血气分析指标及意义,氧合血红蛋白解离曲线(ODC): SaO2与PaO2的相关曲线。氧离解曲线为“S”形，PO2由100mmHg下降至60mmHg，其O2Sat变化不大。但60mmHg已处
6、在曲线陡直位置，PO2稍有下降，可导致O2Sat急剧下降，处于严重缺氧状态。 影响因素：PH, PaCO2, 体温, 2,3-DPG,常用动脉血气分析指标及意义,常用动脉血气分析指标及意义,二氧化碳分压（PCO2）：物理溶解在血浆中CO2的张力。 参考值：35 45mmHg （4.65 5.98 Kpa） 意义：由于CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标。还可用于判断呼吸衰竭的类型；判断是否有呼吸性酸碱平衡失调；判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。 反馈：PCO2轻度增高时可刺激呼吸中枢增加排出CO2。当PCO
7、2达55mmHg时即抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭危险，更高时出现CO2麻醉、昏迷。,常用动脉血气分析指标及意义,缓冲碱（Buffer bass，BB）： 是血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和，包括HCO3-，血红蛋白，血浆蛋白和HPO4-。 正常值：4555mmol/L，平均50mmol/L。 临床意义：降低提示代谢性酸中毒，升高提示代谢性碱中毒。,常用动脉血气分析指标及意义,碱剩余（BE）：是在38，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%条件下，血液标本滴定至PH7.40时所需酸或碱的量，反映缓冲碱的多少。 正常值：+3 -3mmol/L。 临床意义：+3 mmo
8、l/L提示代碱，-3 mmol/L提示代酸。,常用动脉血气分析指标及意义,碳酸氢盐（Bicarbonate），包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）。 标准碳酸氢盐（SB），是动脉血在38，PaCO2 5.33Kpa （40mmHg），SaO2 100%条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（HCO3-）的含量。,常用动脉血气分析指标及意义,实际碳酸氢盐（AB），是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的（HCO3-）实际含量。 正常值 AB=SB，2227mmol/L，平均24mmol/L 临床意义： AB 与SB均正常，为酸碱内稳态； AB 与SB均低，为代酸（未代偿）； AB与SB均高，为代
9、碱（未代偿）； ABSB提示有呼吸性酸中毒； ABSB提示有呼吸性碱中毒。,常用动脉血气分析指标及意义,血浆二氧化碳含量（T-CO2）：指血浆中各种形式存在的CO2总量，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2。 正常值 : 23-27 mmol/L，平均25mmol/L。 临床意义： 增高，代碱或/和呼酸。 降低，代酸或/和呼碱。,常用动脉血气分析指标及意义,中心静脉血气分析:正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。 当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HC
10、O3-差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会减小。,常用动脉血气分析指标及意义,阴离子间隙（AG）：细胞外液中阴离子和阳离子数相等，但目前一般实验室所测阴离子为CL-和HCO3-，还有一小部分不能测出，这小部分阴离子包括：有机酸（乳酸、-羟丁酸和乙酸乙酯）、硫酸、磷酸和蛋白质等。这小部分的阴离子被称为“未测定的阴离子”，所谓阴离子间隙，即指未测定的阴离子量。,常用动脉血气分析指标及意义,阴离子间隙（AG） 计算公式： AG=Na+-（Cl- + HCO3-） 正常值：122 mmol/L 临床意义：AG反映了血中未测定阴离子浓度。AG1
11、4mmol/L提示代谢性酸中毒。,常用动脉血气分析指标及意义,AG与酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,正常,Na,Cl,HCO3,AG,高氯代酸,Na,Cl,HCO3,AG,高AG代酸,常用动脉血气分析指标及意义,AG与酸中毒 高AG酸中毒：H+增加引起的酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒和肾功能不全等。 AG正常高氯性酸中毒：HCO3-浓度降低而血氯增高的病人，如腹泻丢失HCO3-而CL-增加，肾小管中毒对HCO3-重吸收障碍等。,血气分析临床应用,1判断机体是否缺氧及其程度。 低氧血症的程度分级： 轻度 10.58.0Kpa（8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040m
12、mHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）,2. 判断呼吸衰竭类型。 I型呼衰：仅PaO28.0Kpa II 型呼衰：PaO28.0Kpa 同时伴有 PaCO26.66 Kpa 3. 指导临床治疗。 4. 判断酸碱失衡。,血气分析临床应用,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,单纯性酸碱失调 代谢性酸中毒（代酸） 代谢性碱中毒（代碱） 急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸） 急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,混合性酸碱失调 1. 呼吸代谢紊乱 呼酸+代酸 呼酸+代碱 呼碱+代酸 呼碱+代碱,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,混合性酸碱失调 2. 混合性代谢紊乱 代酸+代碱 A
13、G代酸+高Cl代酸 混合性AG代酸 混合性高Cl代酸,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,三重性酸碱紊乱 代酸+代碱+呼酸 代酸+代碱+呼碱,酸产生过多： 分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐） 酮酸血症（糖尿病、饥饿、酒精中毒） 乳酸性中毒（组织缺氧、肾病、休克、糖尿病） 酸排泄困难：肾功能衰竭 肾小管酸中毒（近曲管、远曲小管功能低下） 高钾饮食（排K+抑制排H+） 碱缺少:重度腹泻、肠吸引术（失HCO3-） 大面积烧伤（失K+、Na+ 同时失HCO3-） 输尿管乙状结肠移植术后（Cl-回收多，HCO3-少） 妊娠有厌食、恶心、呕吐时,代谢性酸中毒的常见原因,代谢性碱中毒的常见原因,任何原因引起
14、体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可产生代谢性碱中毒。 失去含HCl的胃液太多（高度幽门梗阻，高位肠梗阻伴呕吐） 入碱太多（治疗代酸过度用HCO3-） 缺钾性代谢性碱中毒（缺K+，肾小管排大量H+） 低氯性代谢性碱中毒（Cl-失去后HCO3-增加） 肾小管回收过多HCO3-（慢呼酸伴代偿过多） 长期放射性照射（原因不明）,代谢性酸碱失衡的原因,酸 中 毒,碱 中 毒,H+排泄受损,H+产生过多,HCO3-丢失,呕吐使H+丢失,碱摄入,钾丢失,呼吸性酸中毒常见的原因,凡因呼吸功能障碍致肺泡换气减少，PCO2增高， 血中H2CO3浓度上升，PH下降均可发生呼酸。 呼吸中枢麻痹或受抑制引起换气不足（
15、心室颤动、颅内占位病变、脑炎、脑血管意外、药物中毒） 呼吸肌麻痹（急性脊髓灰质炎、严重失钾、重症肌无力） 急性气管、支气管阻塞（异物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、气管压迫）,呼吸性酸中毒常见的原因,急性广泛性肺组织病变（肺炎、支气管炎、肺脓疡） 急性胸膜病变 （炎症、渗液、渗血、积脓、气胸） 慢性肺病、支气管病、胸廓病变,呼吸性碱中毒常见原因,各种原因引起换气过度，体内失去CO2太多而使血碳酸浓度降低、PH升高者可发生呼碱。 如哮喘、肺纤维化、缺氧、左心衰早期、精神紧张、肝硬化、妊娠、癔病使通气过度、呼吸机使用不当等。,酸碱平衡失调的诊断,酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参
16、数。诊断步骤如下： 1.同时测定血气和电解质。 2.对血气结果进行核对，排除误差。 3.根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。 4.计算酸碱失衡的代偿预计值。,酸碱平衡失调,酸碱紊乱诊断举例,患者李某，男性，81岁，主因“左下肢疼痛，左足趾发黑7个月”入院。诊断糖尿病坏疽、肺部感染、慢支、冠心病、CABG术后。,酸碱紊乱诊断举例,根据患者糖尿病、感染、肾功能减退等病史，判断患者代酸存在，且AB、SB均低于正常值，也提示代酸存在。根据代酸公式：PaCO2=HCO3-（0.150.02）=（24-14.6）（0.17 0.13）=1.60 1.
17、22，病人预测PaCO2=5.3-1.22 5.3-1.60=4.08 3.7KPa，而实际PaCO2=22.10.133=2.94KPa预测PaCO2，说明还存在呼碱。故诊断为代酸合并呼碱。,酸碱紊乱诊断举例,田某，男性，76岁，主因“间断头晕50年，胸憋反复发作3年，加重10天”入院。诊断：高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病。,酸碱紊乱诊断举例,根据患者慢阻肺病史及PaCO2升高，考虑患者慢性呼酸存在，根据根据慢性呼酸公式： HCO3- =PaCO2（2.600.20）= （58.60.133-5.3） （2.600.20）=（7.79-5.3） （2.600.20）=6.97 5.98，预测HCO3- =24+（6.97 5.98 ）=30.97 29.98，实际HCO3- 为34.5预测HCO3- ，说明还有代碱存在。故诊断为呼酸合并代碱。,