钢水灼烫事故造成32人死亡.doc

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1、钢水灼烫事故造成32人死亡 1)事故经过2007年4月18日7时45分左右,辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包滑落事故,装有30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3m时,突然滑落,钢水撒出,冲进车间内5m远的一间房屋,造成在屋内正在交接班的32人全部死亡,2名操作工轻伤。2)原因分析(1)直接原因 起重机主钩开始下降作业时,由于下降接触器的控制回路中有一个连锁常闭辅助触点锈蚀断开,下降接触器不能被接通,致使驱动电动机失电。 电气系统设计缺陷,制动器未能自动抱闸,导致钢水包失控下坠;主令控制器回零后,制动器制动力矩严重不足,未能有效阻止钢水包继续失控下坠。 钢水包撞击浇注台车后落地倾覆,钢

2、水涌向被错误选定为班前会地点的工具间,造成多人伤亡。(2)间接原因 炼钢车间建设项目和技术管理混乱,起重机选型错误,达不到铸造桥式起重机规定的安全等级; 该公司劳动组织不合理,现场管理严重混乱,擅自设置工具间; 起重机制造厂家超许可范围生产; 中介机构未认真履行职责,出具的检测检验报告及安全评价报告存在严重问题; 政府及有关部门没有认真履行职责,监管力度不够。3)事故教训(1)企业的安全生产主体责任个落实,安全生产责任制和各项规章制度不健全,安全管理混乱,安全教育培训不到位(2)检测检验和安全评价机构未认真履行职责,存在严重违法违规行为;(3)(政府及有关部门安全监管不到位等突出问题和深层次矛盾。4)事故防范措施(1)进一步加大安全监管力度。一是认真组织开展冶金行业专项整治,全面排查治理隐患。二是深入重点企业进行安全检查。三是对中介机构进行清理整顿。(2)全面开展事故隐患大排查,坚决打好事故隐患排查治理攻坚战。(3)加大安全教育培训力度,使企业负责人承担起安全生产第一责任人的责任。(4)加强安全监察机构队伍建设,进一步完善监管体系。(5)加大事故查处力度。

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