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维修厂四车间“2013.8.9”高压触电事故 一、事故经过2013年8月9日下午14：30分，维修四车间电工班二班员工郭小兵在老区238机烧余热发电高配室进行变压器冷却风扇故障检查，郭小兵在更换了二次保险后见仍无效果，便到电源柜后面打开柜门对冷却风扇的低压侧及高压侧分别进行测试、检查，在此过程中造成触电事故，送九江171医院进行救治。二、原因分析1、郭小兵违反高压供电设备点检、维护、检修、倒闸管理规定，在未停电的情况下违章对带电高压设备进行近距离测试、检查，是导致发生触电的直接原因。2、现场联保的操作工违反高压供电设备点检、维护、检修、倒闸管理规定，在未执行停、送电流程的同时，也未对郭小兵的违章操作做到发现与制止，是郭小兵发生触电事故的间接原因。3、班组在对设备故障检查的派工中，未按厂部“一事一票”制度要求，对班员只进行口头派工，造成了监管漏洞，加上生产单位操作工（现场联保人）的现场监护缺陷，是导致此次触电事故发生的主要管理原因。4、车间在对隐患处理及信息汇报、检修作业规范的管理环节中，存在一定的监管缺陷，也是导致班组发生事故的间接管理原因。