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1、第三章 水电解质紊乱及酸碱平衡失常水和电解质广泛分布在细胞内外参与免疫体内许多重要的功能和代谢活动对正常生命活动的维持起着非常重要的作用体内水和电解质的动态平衡是通过副教授神经体液的调节实现的临床腹腔上常见的水与电解质代谢紊乱有高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水肿水中毒低钠血症和高钠血症、低钾血症和高钾血症等正常人血液的酸碱度即pH值始终保持在一定的水平，其变动范围很小。血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一。酸碱平衡的调节，依赖缓冲体系、肺和肾、离子交换等调节作用，把过剩的酸或碱给予消除，使体内酸碱度保持相对平衡状态。体内酸性或碱性物质过多，超出机体的调节能力，或者肺和肾功能
2、障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCO3-与H2CO3浓度及其比值的变化超出正常范围而导致酸碱平衡紊乱，如酸中毒或碱中毒。水电解质代谢、酸碱平衡失常在临床医术上十分常见许多器官系统毕业的疾病地区一些全身性的病理过程，外界环境的某些变化某些医源性因素如药物使用不当等都可导致水电解质代谢、酸碱平衡失常如果得不到及时的纠正，可使全身各器管系统杂志特别杂志是心血管系统社会神经科室系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍严重时常可导致死亡主治因此水电解质代谢、酸碱平衡失常的自然问题是医学方面副教授科学中极为重要的问题妇产得以之一受到了医学疑难就读科学国际工作者的普遍重视第一节 失水及水中毒
3、补液种类治疗方法疗效评价低渗性失水（失钠失水）血清Na+：135mmol/L血浆渗透压：280mmol/L等渗溶液、3%氯化钠1、积极治疗原发病。2、途径： 轻度（Na+ 130135mmol/L），口服为主，静脉为辅；中度（Na+120130mmol/L），静脉为主，口服为辅；重度（Na+120mmol/L），全部静脉补充。3、先快后慢，分次完成：补钠量（g）=（血清Na正常值142实测血清Na值）mmol/L0.6*体重（kg）17mmol/L （*男性为0.6，女性为0.5）计算所需3%氯化钠的量，第一天先补充1/2，加钠每天正常需要量4.5g,进行补充，另外还应补给日需要液体量2000
4、ml。其余1/2在第二天补给。4、注意钾、镁、钙的补充。1、每68小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、脉搏、血压正常，尿量增加，血钠、血浆渗透压升高，说明治疗有效。等渗性失水（钠水成比例丢失）血清Na+：135145mmol/L血浆渗透压：280310mmol/L等渗溶液0.9%氯化钠首选1、治疗原发病。2、等渗盐水需要量（mL）=红细胞压积上升值红细胞压积正常值体重（kg）200（正常红细胞压积 男0.48，女0.42）丢失量（L）=（实测血清Na+浓度正常血清Na+浓度142）mmol/L0.6*体重（kg）正常血清Na+浓度142 mmol/L（*男性为0.6，女性为0.5）如
5、脉搏细速、血压下降，快速静滴上述溶液3000ml，恢复血容量；无血容量不足表现，可给上述用量的1/22/3,另加2000ml水和氯化钠4.5g。3、防治电解质、酸碱紊乱。1、每68小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、失水纠正，脉搏、血压正常，不出现严重的高氯血症和低钾血症，说明治疗效果好。高渗性失水（失水失钠）血清Na+：145mmol/L血浆渗透压：310mmol/L补水5%葡萄糖或0.45%氯化钠1、去除病因，减少失液。2、补液量 （ml）= （实测血清Na+浓度正常血清Na+浓度142）mmol/L4（女为3）体重（kg） 当天仅补计算量的1/2，加生理需要量2000 ml，以
6、免水中毒。3、防治电解质、酸碱紊乱。 1、每68小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、血钠浓度降低、血浆渗透压恢复正常，临床症状好转，尿量增加，尿比重下降，说明治疗有效。水中毒（稀释性低钠血症）血清Na+135mmol/L尿Na+一般20mmol/L血浆渗透压280mmol/L1、积极治疗原发病。2、严格控制水摄入，每日入量限制在7001000ml。2、脱水、利尿：首选 呋塞米2060mg，每日34次口服。3、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。4、血液透析。临床症状改善，血钠浓度升高。注 意低渗性失水（失钠失水）1、3%氯化钠100ml = 0.9%氯化钠77 ml +10%氯化钠23 m
7、l 或 3%氯化钠650ml = 0.9%氯化钠500 ml +10%氯化钠150ml 2、补钠要缓慢进行，Na以每小时0.51mmol/L的速度上升，至少4小时以上，随时密切监测血钠水平和患者的神经状态；在第一个24小时内最多增加1015mmol/L，过快纠正低钠血症可能会引起脑桥髓鞘破坏；当血清钠低于125mmol/L时，纠正血清钠更应缓慢，治疗开始阶段，612小时内，使血清钠达到125130mmol/L临床症状改善即可，并不要求到达正常值，以防纠正过快引起脑桥髓鞘破坏和脑出血。注意监测血钠和血浆胶体渗透压； 3、当血清钠浓度接近正常、机体仍有脱水时，可补充0.9%氯化钠溶液或葡萄糖氯化钠
8、溶液 ；4、如伴有代谢性酸中毒或为防止高氯血症，可适当给予5%碳酸氢钠溶液，1g碳酸氢钠含钠12mmol，作为补钠的一部分；5、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。 等渗性失水（钠水成比例丢失）1、 防止大量输入生理盐水后产生高氯血症，应输入平衡氯化钠溶液，以下配方更符合生理需要：0.9%氯化钠1000 ml + 5%葡萄糖500 ml + 5%碳酸氢钠100 ml 2、肥胖病人应减少补液量，消瘦病人应适当增加补液量； 3、原有低钾血症的病人，应当补液同时补钾；无低钾血症者，尿量达每小时40ml后补钾，防止血容量补足后产生稀释性低钾血症。 4、记录24小时出入量，监测体重
9、、血压、脉搏、电解质、酸碱度。高渗性失水（失水失钠）1、高渗性失水实际也有缺钠，只是因为缺水更多，才使血钠升高，故应适当补钠，防止出现低钠血症； 2、如血浆渗透压高，开始治疗的4小时内，补液速度要快，输入计算总量的1/3左右，在治疗的12小时，输液速度为2550ml/kg，以求迅速补充容量及纠正血液高渗状态。3、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。水中毒（稀释性低钠血症）血清Na+135mmol/L尿Na+一般20mmol/L血浆渗透压280mmol/L1、 要求：使水负平衡，进水少于出水；2、 急重症的治疗要以保护心、脑功能为目标，以脱水和（或）纠正低渗为目的；3、 高
10、容量综合征为主者，以脱水为主，减轻心脏负荷：首选 呋塞米2060mg，每日34次口服；急重症2080mg，每6小时一次静注；有效循环血容量不足者，要注意补充有效血容量；4、 低渗血症者，应迅速纠正细胞内低渗状态；5、严密监测血清电解质。第二节 钠代谢异常补液种类治疗方法疗效评价高钠血症血清Na+145mmol/L补水5%葡萄糖或0.45%氯化钠1、积极治疗原发病，立即停止补钠。 2、关键：制止水分进一步丢失，补充水分。 3、补液方法：补液量（ml）=（实测血清Na+浓度正常血清Na+浓度142）mmol/L4（女为3）体重（kg） 4、应用排钠利尿剂：呋塞米2040mg，每46小时一次。 5、
11、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。6、无效时，血液透析。1、每68小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、血钠浓度降低、临床症状改善、其他电解质正常、血容量正常，表示治疗效果好。低钠血症血清Na+135mmol/L高渗溶液3%氯化钠1、积极治疗原发病。2、补钠： 补NaCL量（g ）=（Na目标值142实测Na值）mmol/L0.6*体重（kg）17mmol/L （*男性为0.6，女性为0.5）计算出所需3%氯化钠的量，第一天先补充1/2，加每天正常需要量4.5g,进行补充。Na以每小时0.51mmol/L的速度上升，至少4小时以上，随时密切监测血钠水平和患者的神经状态。 3、促水分排出，限
12、制水分摄入：尤其适用于高容量性低钠血症，主张使用呋塞米类利尿药。 4、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。5、无效时，血液透析。1、每68小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、临床症状改善为主，加上血钠浓度升高，才能说明治疗有效。注 意高钠血症血清Na+145mmol/L1、 对病情稳定、无症状的患者，通过口服或鼻胃管补液较为安全有效，如果这样做困难或患者的临床状况需要，可予0.45%氯化钠溶液静注；2、 补液：一般输入低渗液体（0.45%氯化钠），在低血容量患者必须补充生理盐水来恢复其细胞外液（ECF）溶积；3、 当天仅补计算量的一半，加生理需要量2000 ml，以免水中毒； 4、 补液速
13、度不超过300ml/h为宜，以0.51.0mmol/h的速度补液来降低血清钠，在前24小时血钠下降勿超过12mmol。应在4872小时之间使血钠水平恢复正常； 5、 应随时注意患者的血钠、钾水平和神经功能以防止纠正过快，并观察尿量、血流动力学，定期测尿钠；如有缺钾，待尿量达到40ml/h后补充钾； 6、 注意纠酸。低钠血症血清Na+5.5mmol/L原则：立即停止补钾；积极防治心律失常；迅速降低血钾浓度，促使钾向细胞内转移和排钾；治疗原发病；血液净化。具体方法：1、10%葡萄糖酸钙 1020ml静注25分钟，拮抗高血钾对心肌细胞膜的毒性效应，降低发生室颤的危险性； 2、5%碳酸氢钠：50ml静
14、注5分钟以上（对终末期肾病患者可能效果差），以后每小时80120ml； 3、 葡萄糖加胰岛素：10%葡萄糖500ml和10U普通胰岛素静滴，或用25%50%葡萄糖，按每4g葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注； 4、 选择性2受体激动剂：雾化吸入舒喘灵 1020mg 15分钟以上； 5、 利尿剂：速尿4080mg/kg，缓慢静注； 6、 聚苯乙烯磺酸钠100g灌肠； 7、 如合并肾衰，首选血液透析。1、每34小时监测全身状况及血钾浓度，调整治疗计划；2、血钾浓度下降、心电图检查有所改善（T波下降、QRS及PR间期缩短、P波出现）临床症状改善，说明治疗有效。低钾血症血清K+2.0mmol/L）；
15、临床症状改善；3、无补钾并发症：静脉炎、静脉坏死、高钾、低钙等，说明治疗有效。注 意高钾血症血清K+5.5mmol/L1、 轻度高钾血症（5.56mmol/L）：排除体内的钾离子；中度高钾血症（67mmol/L）：促进钾离子向细胞内转移；严重高钾血症（7mmol/L并有相应的心电图改变）：采取综合性治疗。2、 钙剂作用持续时间短，要警惕血钾浓度反跳，同时也要避免用药过量，需连续心电监护、反复测血钾浓度；3、 使用碱性溶液来降低血钾浓度，开始作用慢、持续时间长，也要避免用药过量；4、 肾素、ACEI类、吲哚美辛等药物应停用。低钾血症血清K+700ml,每小时30ml则补钾安全；4、 浓度0.3%
16、；5、 每日补钾量不宜过多，15g氯化钾；6、 补钾后患者心率减慢是血钾升高的标志，此时应作心电图检查。 第四节 酸碱平衡失常治疗方法疗效评价代谢性酸中毒病史 、Kussmaul呼吸、血气分析pH 7.45、HCO3-、AB、BB、SB、BE增加，血清K+降低，在未用利尿剂的情况下，尿Cl- 10mmol治疗重点是处理原发病，避免碱摄入过多。1、低氯，输含氯溶液有效，首选生理盐水，以补足为原则，一般每日20002500ml。 2、酸丢失(呕吐、胃肠减压)需补液、补钾，偶尔需补H+。3、代谢性碱中毒严重者（pH 7.65，HCO3-4550 mmol），补酸：补酸量（mmol）=测得HCO3-希
17、望达到HCO3- mmol/L体重kg0.4补酸量（mmol）=血清氯正常值血清氯测得值 mmol/L体重kg0.21mol/L盐酸150ml+0.9%氯化钠/5%葡萄糖溶液1000ml ，配成0.15 mol/L盐酸，经中心静脉导管缓慢滴入（2550ml/h），第一个24小时输入1/24、对肾功能衰竭者，必要时可用血液透析。1.每34小时复查血气分析和血清电解质，调整治疗计划；2.血pH、 HCO3-降至接近正常值，临床症状改善，血清电解质正常，表示治疗有效。治疗方法呼吸性酸中毒动脉血气PaCO2升高、pH减低，ABSB, HCO3-正常治疗原则是治疗原发病，改善通气。1、首先要找通气不足的
18、原因，改善肺泡通气、减低CO2潴留，必要时用机械通气支持。2、急性呼吸性酸中毒治疗中最重要的一点是气管插管机械通气。3、吸氧：低浓度吸氧（24%35%），除非急性呼吸衰竭才采用高浓度吸氧（50%60%）。4、补液：一般不主张应用碱性药物。防止低钾、低钙血症。1、 每34小时复查血气分析和血清电解质2、 通气功能改善，病人由昏迷转为清醒3、 尿量增加4、 血清电解质正常表示治疗有效。呼吸性碱中毒动脉血气PaCO2减低、pH升高，AB16mmol/L提示代谢性酸中毒；4Kcal 1g脂肪9Kcal 1g蛋白质4Kcal正常机体的蛋白质需要量为0.81.0g/kg.d，应激、创伤时蛋白质需要量则增加
19、，可达1.21.5/kg.d，糖尿病伴糖尿病肾病而肾功能正常蛋白质限制0.8g，尿素氮升高者应限制在0.6g。注：常用单纯酸碱失衡的预计代偿公式原发失衡原 发改 变代偿反应预计代偿公式代 偿 时 限代偿极限呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=PaCO20.071.5慢性HCO3-=PaCO20.355.58数min35d30mmol/L（4.0kPa）45mmol/L（6.0kPa）呼吸性碱中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=PaCO20.22.5慢性HCO3-=PaCO20.52.5数min35d18mmol/L（2.4kPa）12mmol/L（1.6kPa）代谢性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2 =HCO3-1.5+821224h10mmHg（1.33kPa）代谢性碱中毒HCO3-PaCO2PaCO2= HCO3-0.951224h55mmHg（7.3kPa） 急救中心 韩雪 16教学