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1、自评生活质量调查问卷（SF-12）下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常生活的能力如何。如果您没有把握如何回答问题，请尽量作一个最好的答案。1、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：限制很大有些限制毫无限制（2）上几层楼梯： 限制很大有些限制毫无限制2、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）本来想要做的事情只能完成一部分： 是不是（2）想要干的工作或活动种类受到限制： 是不是3、在过去4个星期里，您的
2、身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ 完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大4、总体来讲，您的健康状况是： 非常好很好好一般差5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）本来想要做的事情只能完成一部分： 是不是（2）干事情不如平时仔细： 是不是6、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？(1)您的心理很平静： 所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉 (2)您做事精力充沛： 所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉 (3)您的情绪低落： 所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉 7、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉