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第 1 页 共 4 页 医患协议书 范本 第 2 页 共 4 页 甲方：_ 地址：_ 电话：_ 乙方：_ 地址：_ 电话：_ 我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协 商为明确双方的权利和义务特订立本合同。 一、甲方责任 1.医疗与技术服务； 2.甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药” ； 第 3 页 共 4 页 3.甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果； 4.我方承诺在服我方药物 1-2 个疗程后疼痛解或消失；4-5 疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6 个疗 程后患者可，达到临床愈合；1-2 年以后 x 线恢复正常，坏死 骨复活。 二.乙方责任 1.及时和如实反映病情； 2.按照甲方要求用药及临床配合； 3.禁止饮用各种酒类及使用激素药物； 4.定时复查，合理营养膳食。 三、现病史：_ 四、服药时间：_ 第 4 页 共 4 页 五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全 部药费（差旅费，检查费除外） 以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一 式两份，甲乙双方各持一份。 甲方：_ 乙方：_ _年_月_日