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第 1 页 共 6 页 医疗机构注册申请书 范本 第 2 页 共 6 页 医疗机构名称 开业日期 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4） 中外合资合作（5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市 属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 第 3 页 共 6 页 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县 （旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 第 4 页 共 6 页 法定代表人 姓名 性别 主要负责人 姓名 性别 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 平方米 建筑 第 5 页 共 6 页 面积 平方米 建筑面积中 业务用房面积 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 机构级别 机构等级 第 6 页 共 6 页 备注