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1、腹膜透析治疗使用期限的思考,大纲,中心主任（1人）,腹透专业医生3人,腹透专职护士4人 机动腹透护士2人,营养师,临床护理者,康复咨询者,教育培训者,数据管理者,随访实施者,透析指征,植管,并发症处理,透析处方,腹膜透析中心的人员配置,与营养科协作,年份,人数,全军肾脏病研究所腹透患者人数,大纲,注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种新 的质量管理理论，循环的、持续向上的、永不停止的过程。,提出 问题,建立随访评估体系,发现新问题,总结问题并提出措施,评价效果,持续质量改进,本中心随访中的持续质量改进,选择标准 高龄：55岁 合并糖尿病、高血压、心功能不全者 文化素质较低者 家庭居住
2、环境差 依从性差者（不能定期随访） 不能独立操作者 无尿 已发生腹透并发症者（腹膜炎、心衰、引流不畅等）,原患者分级标准,患者分层,管理方法,D级：透析稳定，无任何高危 条例,电话随访1次/ 月,C级：合并高危标准1-2条,电话随访1次/2周,B级：合并高危标准3条,电话随访1次/1周,A级：合并并发症者,电话随访随时,腹透患者的分层级管理,新患者库：2011至今年所有新病人，出院一周后给予随访 -家庭腹透室建立的落实 -居家腹透所需准备物品的落实 -再次强调无菌观念及容量的自我管理 老患者库：2011以前的患者 -根据原发病制定随访重点 -根据上次随访记录询问落实情况 高危库：高危标准内患者
3、 -每日跟踪随访，解决患者现存问题，避免严重并发症 - 根据患者情况，引用其他患者的血泪史教训,原随访数据库,不足一：分层标准模糊,危重组入组范围多而广：符合危重标准的患者比例巨大，护士任务重 中危、轻危组入组条件模糊：可入组患者数量庞大，而患者实际情况不一，电话随访难以进行 起点偏离主线：电话数据库分为新老病人组及高危病人组，并非按照分层级标准分为轻、重、中及普通病人组,不足二：电话格式不统一，质控难以进行,进度不统一： 电话随访记录按照随访护士的不同分为三部分：新患者组、老患者组、高危组。每位随访护士更新进度不同，造成电话记录分散、数量不足现象 浪费工作量： 电话数据库不断更新，但格式依旧
4、复杂，每位患者每次电话记录需要反复记录相同信息，加大护士工作量,“高危”患者概念不清： 每位护士对于“高危”定义不同，不能及时将出现问题患者转入“高危”数据库 数据库管理不佳： 随访者没有固定时间对数据库进行整理,护士长及主任指导,医护讨论,护理小组讨论,持续质量改进,成立随访小组,建立专业团队,非团队化PD,配置PD专病护士,建立PD专业团队,专业团队建设,PD中心管理模式进化过程,2004年前,2004-2008,2008年至今,腹膜透析中心“PD专病一体化护理模式”,住院前,在院期间,出院后随访,护 理 评 估,护 理 干 预,护 理 评 价,经济能力、决策能力 价值愿望、 身体状况 心
5、理社会,肾脏替代治疗方式,对家庭社会的影响,透析治疗与自我管理,并发症评估 患者依从性评估,护 理 评 估,护 理 干 预,护 理 评 价,手术史、用药史 腹透相关知识了解 心理状态、家庭支持,手术接送、巡回护士,术后4+1培训、考核,出院前预约、指导,患者自我护理能力 腹透相关知识掌握 腹透换液,护 理 评 估,护 理 干 预,护 理 评 价,患者生命体征 患者自护能力 透析充分性 心理状态,分层级随访,多元化再教育,护理质量自检、总结,患者感染月、生存率 自我护理能力 生活质量,术前评估,术前评估患者：年龄、学历、工作状况、家庭经济状况、患者自身卫生状况、家庭住址、有无合并症、病程、腹部手
6、术禁忌症、有无透析史。 通过评分将患者进行简单分类并上报给PD病房专职护士。 PD病房专职护士对患者实施个体化的（理论+操作考核）,新置管患者考核计划,规范执行护理路径,入院,“4+1”临床护理路径表,手术当天,术后第一天,术后第二天,术后第三天,术后第四天,按规范执行护理路径,理论宣教,餐间指导,强化理论宣教,制定个性食谱,1d,2d,3d,7d,住院腹透患者个体化营养指导,个体化指导,出院,1.临床指标（体重、血压、 尿量、超滤量等）变化 2.透析状况及日常生活情况， 3.随访重点：梅雨季节进行 腹膜炎预防提醒；秋季强调 饮食及干燥性皮炎的宣教； 冬季前强化高血压控制及心 血管合并症预防。
7、,1.随访患者进行透析充分性 2.腹透操作的规范性 3.出口处护理的落实情况 4.居家日记本记录情况 5.腹透的正常进行 6.患者自身卫生状况 7.家庭腹透室的落实 8.家庭成员支持度的评估,门诊随访,电话随访,腹透中心主任根据病种确定随访时间并监督执行，腹透主治医师作为实施随访工作第一责任人，腹透中心护士负责制定随访计划，并对随访进行详细记录，及时反馈。,每位患者至少1次/3个月,至少每位患者每月接受一次腹透中心电话随访,重新建立患者分层标准,重新进行患者分类,科学的质量评估体系,工作量评估 工作质量评估 工作流程评估,腹透中心例会汇报 周会、月会、季度会,预先制定规范性操作程序及KPI达标计划 中心的发展计划、人员职责、规章制度 治疗质量指标、工作量、工作质量 定期质控评定并找出存在问题 实施试验性整改措施 再评估 实施整改措施,设定中心KPI标准（Key Performance Indicator）,针对不达标原因提出改进措施,设定中心KPI标准（Key Performance Indicator）,针对不达标原因提出改进措施,制定预目标,大纲,每年PD持续治疗时间（TOT）统计,年份,月,有效的提高了患者整体生存率,提高了患者存活率及技术存活率,