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1、1,第二章 中医误诊的医生原因,第一节 中医误诊的医生原因 就诊断而言，医生是主体，即“工为本，病不标”。事实证明，临床大部分误诊现象与医生的医德医风、基本素质，尤其是专业素质关系密切。 一、医生的医德医风 德为术之首，术为医之基。医术是治病的手段，而医德是医术的载体，是医术得以正确运用的保障。临床发现，50%以上的医疗纠纷是由于医生的医德医风问题导致误诊、误治所引发的（如错切子宫等）。分析之主要表现在以下几个问题。,2,（一）心存不仁（医者仁术） 即仁爱、仁慈。就是现在所说的人道主义精神，这是作为一名医生必须具备的基本德性，只有存仁心济世之心，时刻以人道主义精神严格要求自己，杜绝名利，不计得
2、失，不分贵贱美丑，一视同仁，视病家之者为己事，才能减少误诊误治之发生。面对富贵权豪之则露眉之象，而对贫寒困苦则鄙视之貌、均可致误。 （二）精神不专 即凡诊病施治，必须严肃认真，一丝不苟，切忌精神不专，志意不理，粗心大意，敷衍塞责，只满足花言巧语，装腔作势，或漫不经心应付了事，如是何谈“视死别生”呢？精神不专、志意不理是导致误诊的重要原因。,3,（三）作风不端（趋于名利） 医疗作风是医务人员在医疗活动中的表现出的态度和行为，是世界观、事业心和责任感的外在表现。良好的医疗作风会提高临床诊断的正确性和医疗效果，而那些从私利出发，视诊疗技术为商品，侍技勒索钱财，捞取名利者，焉何不引起误 诊误治呢？ （
3、四）骄傲自满 历代有成就的医学家都是谦虚谨慎，实事求是的。叶天士十年之内拜师十七位，孙思邈闻人有长，不运千里，伏膺取决等，无不彰显出虚怀若谷，对医术日益精进的精神，骄傲自满自以为是，乐于根据自己 的想象作主观性的解释和决断，常 常容易误诊。,4,（五）迷信鬼神 内经云：“拘于鬼神者，不可与言至德”，中医学属自然科学，而且文化底蕴很深，只有加强基础医学知识的学习和广泛阅读医学文献，培养唯物辩证法的思维方法，坚持科学的态度、实事求是才能对复杂的疾病作出正 确的诊断。”“信巫不信医”的思想是要不得的。 二、医生的基本素质 内经云：“非其人勿教，非其真勿授”，不仅说明了医学是一门特殊行业，亦表明了对业
4、医者素质的特殊要求，不适合做医生的人，就不能传授其医学知识，以杜绝 破坏医德，危害社会。,5,1. 仪表 仪表是一个人的外在形象（包括相貌、装着、风度、神态等）。医生个人的气质、涵养通过仪表体现出现，在某种程度上反映着一个人的内心境界，临床上要求医生仪表庄重大方，既严肃而又不拒人于千里之外，和蔼而又不轻佻（轻薄），如此方能取得病人的信任而有助于获得完整、准确的病情资料，以减少误诊之发生。（衣衫不整“不严谨”，过于时髦不学无术） 2. 性格 性格是一个人的个性特征，是在长期的学习、工作和生活经历中形成的，每位医生都有各自独特的性格。是沉稳、热诚、有涵养的良好性格，还是急躁、傲慢、主观等不良性格，
5、直接影响着病情资料的收集和病情的判断，应该说良好的性格是一个医生应当具备的基本素质。因此，职业的特殊性要求每一位医生从一开始要注意良好性格的培养。,（一）职业素质,6,3. 表情 表情是表现在面部或姿态上的思想感情，也是心理状态的反映，病人常常通过医生的表情来预测自己的病情，并通过医生的表情来评价医生的服务态度和技术水平。应属是不容忽视的误诊原因，因此在诊断过程中医生应当以和蔼而可失严肃或庄重而又热心的表情对待病人，过分严肃、惊慌失措的表情必然会导致误诊的发生。 4. 语言 语言与误诊的关系主要表现为医生与病人在语言交流方面相互存在的误差。文明、得体、谦和、有礼貌的语言，可能化为巨大的精神力量
6、，不药而效，相反，言词粗鲁，常使人气愤再如使用医学专有术语（里急后重）及地方性方言等，（信息传递途径：词语、表情、肢体语言）,7,（二）心理素质,1. 粗心大意 医学是一种特殊行业，特殊行业就需有特殊的心理素质，胆大粗心，不仅不能取得病人的信任，而且难以获取完整的病情资料应是误诊的主要因素，医者既胆大又心细，临床时方能洞察精微，谨慎从事而不易致误，尤其对表里易蒙，寒热易混，虚实易淆，阴阳易蔽者。 2. 固守成见 中医强调个体化治疗，强调因人、因时、因地制宜，恃才，恃学、恃识和固守成见的做法。甚至自恃所谓“家藏秘学秘方”不进行新知识的学习，将误人不浅。尤其是疾病谱不断变化的情况下，只有通常达变的
7、医，才能明性命吉凶之数，处虚实之分，是顺逆之理：依疾量药，对病者给以正确的治疗。,8,（三）人文素质 人性是由生物属性、心理属性和社会属性构成的，它们互相依存、制约、渗透和转化。人的文化活动和社会活动以及由此建立的各种关系，在人性活动中占主导地位，而医学不可能这种人性活动而单独存在、作用和发展 。 医生人文素质的高低影响着医生的诊疗水平。我们只有广泛涉猎群书，不断更新知识结构，提高自己的文化素质修养，如上知天文、下知地理，中知人事等，才能于医道无所滞碍。,9,三、医生的专业素质,诊断是医生能动地运用已有专业知识和经验具体地认识患者某一疾病的过程。精湛的医术是正确诊断的前提，医生的专业素质低下是
8、引发误诊的重要原因，专业素质方面的原因主要有： （一）理论功底薄弱 1. 基础理论不精，基本功太差。医学集成中说“医之为道, 非精不能明其理，非博不能制其约”。不要认为“中医主要凭经验”而把精力花费在看验方、抄验方上。（带教发现） 2. 临床基本功不扎实（四诊），如问诊缺乏技巧，主次不分；辨证的逻辑思维和分析能力差。重点把握不准确等，都将会引起误诊。,10,（二）经典研习不深 重视经典的钻研是提高中医专业素质和辨证论治水平的重要途径。诚如中医名家深有感触地说：“对经典著作及各派的代表著作反复精读，乃是古往今来有所建树的医家卓有成效的途径之一（内经、伤寒、金匮要略、温病条辨）” （三）实践经验不
9、足 正确的诊断是理论与经验有机结合的结果，中医理论的形成很大程度上是对长期经验的不断总结。因此实践经验在中医临床活动中占有重要地位。经验不足常常为临床疾病的复杂性所迷惑而导致误诊。误诊率基层高于地市，地市高于省城，其中重要的原因就与医生的理论知识水平的高低和实践经验的多少有关。当然我们也反对绝对“经验化”。,11,（四）临床思维能力低下 临床思维的偏差是导致误诊的主要原因之一，已日益成为广大医务工作者的共识。然而，要掌握正确的临床思维并非易事,不可能一蹴而就。这是医学领域内的一个重大课题。包含着很多理论问题，涉及医学辨证法、逻辑学以及医学心理学等，尤其是中医的临床思维活动是不同于西医的。它是对
10、中医临床活动的主体中医师临床认知、判断、决策、验证等一系列思考活动的高度概括。它不是主要依靠科学技术、知识来认识、处理健康与疾病的问题，而是依靠外部的直接观测，在中医特有的思维结构指导下进行系统考察和辨证思维，通过对疾病事实和患者个体因素、环境因素等方面的相关分析来提示疾病的本质的。,12,病家原因主要是指患者在陈述自觉症状时，因受主、客观因素的影响使临床资料失真所造成的误诊现象。主要表现为： 一、病家的主观因素 （一）夸大病情 一般来说，患者的陈述的病情是真实、客观的，但是病人来自不同的社会阶层和家庭环境，就诊时，其心态（恐病）、愿望（保健）和目的（索赔）也不尽相同。比如工伤或因人际纠纷致伤
11、者往往歪曲病史，夸大甚至编造伤情。若失于审慎，常常导致误诊。,第二节 中医误诊的病家原因,13,（二）讳疾忌医 害怕疾病，向往健康是人之常情。在现实生活中，确有一些人明知自己患了某种疾病，出于种种原因（经济、工作、提干等）迟迟不去就诊，即使就诊，也往往力求回避（如乳房病变、乙肝 等），最终导致漏诊（扁鹊见齐桓侯的故事）。 （三）盲目就医 病急乱投医，选医缺乏针对性，忽略了医学分科越来越细和专业 性强的特点。（医生原因） 迷信专家、权威，忽视了老中医、专家的相对性和局限性，把专家绝对化（勾自卫案例），甚至治疗无效或加重的情况下，仍不更 医。,14,（四）崇信巫术 “病为本，工为标”，如果病人一味
12、迷信歪理邪说，拒绝科学，则医生再高明，亦无济于事，现实生活中，此现象并不少见。“信巫 不信医，六不治也”。 二、病家的客观因素 （一）感觉、表达能力差 病人感觉的灵敏度、耐受能力、文化素质、表达能力、逻辑思 维能力、就诊动机等的差异，直接影响所提供资料的准确性，如少气 与短说不清等。同样的疾病，年龄不同，陈述有别，如： 青年人陈述准确，能抓中心，但易带有夸张性 老年人准确性差，陈述凌乱，但常常较为隐蔽。,15,（二）混淆中、西医概念 由于现代医学的普及，西医的病名越来越为人们所理解和接受，有些人会直接把西医诊断告诉医生。结果医生容易因先入为主的观念而致误诊。如“抗”、血沉升高即称“风湿痹痛”。
13、 （三）体质因素不同 体质强壮者耐受能力强，症状隐蔽，多不在乎，往往轻描淡写 体质虚弱者耐受能力差，症状明显，高度关心，常常过分描述,16,三、病家对医生的影响 （一）秘患试医 试图推测医生的医术高明与否而一言不发。如“以脉试医”等 有难言之隐而有意隐瞒病史，如未婚先孕 服药后病情得以掩盖，如腹痛。 （二）未病先药 所谓“久病成良医”者，常因对药物的一知半解而自购药物，结 果掩盖了其他病情。,17,（三）趋补厌攻 生活水平的提高，商品广告的宣传，致使一些人养成了喜补厌攻 的风气，当知“凡药三分毒”，妄服人参而亡“可以无恨”，甚至医 家亦视人参为“邀功避罪之圣药”。殊不知擅服补药，可以贻误治疗
14、时机，掩盖病情，最终引发误诊误治（滥用保健品）。,18,第三节 中医误诊的护理因素,护士虽然不参与疾病的诊断，但由护士所提供的临床资料具有更直 接、更系统、更全面的特点，所以，对疾病的诊断具有重要的参考价 值。中医误诊的护士原因主要有： 一、缺乏中医基本知识 大多护士并没有从根本上改变其知识结构。对中医了解较少。以至 于在导诊、护临床观察和日常护量工作等方面不能为诊断提供有效 的支持。如对发热的认识等。 二、思维模式存在偏差 仍然局限于以现代医学分析，忽略了整体观念和辨证施护，如切脉 只计次数等。,19,三、忽略疾病动态观察 现代中医临床的常见模式是医护合作。而不是被动地执行医嘱。其工作性质使
15、护士比医生有更多的时间和机会与病人接触。能较早获得发病的第一手资料，如发病诱因、起病方式、症状变化、体征出现的顺序和发展规律，尤其是具有鉴别意义的体征。反之即可致误。 四、缺乏人文关怀 现代整体护理的新观念要求护士必须是一个人性丰满的人，才能把病人看成一个人而不只是疾病的载体。心理性疾病的真正诱因只有通过护理才能发现。,20,对临床诊断将产生一定的影响，尤其对儿科、昏迷的患者更为重要。如癫痫、胸痹病人，其发作时 护士能否及时、准确、全面地将患者病状向医生描述与缓解期的临床表现有很大差别。其发病之诱因、病史、发作时病状的描述对诊断就十分重要。如果护士所描述的有误，就容易产生误诊。,五、报告病情不
16、准,21,第四节 中医误诊的临床原因,临床致误居各种致误原因之首，如果说是因为缺乏直观 和量化为依据的话，不若说主要是缘于中医自身固有的特 点，即医生对临床资料收集和判断的直觉和感悟造成的，主 要表现在：,22,一、四诊致误,（一）望诊 望诊是认识客观事物中的重要手段，是获取客观信息的主要途径。其不足表现在： 1、病人客观表现不足 某一局部异常，整体变化不著，如黄疸。 疾病早期，症状不典型，如真心痛。 疾病处于潜证期（未病）。如代谢综合症。,23,2、医生缺乏洞察力 不知望诊要妙，即“以神会神”、“以泽统色”等 不与病情相参，重视共性而忽视个性。如排出物黄色但不主热等。 缺少参照体系，如舌体胖
17、大与瘦小等。标准粗糙、朴素。 缺乏分度标准，如淡白、白光 白、苍白三者之间当如何界定。,24,（二）闻诊 闻诊是现代中医临床中最易被遗弃的诊法之一，是造成误诊的 主要因素。主要表现在： 1、缺乏客观依据 靠感悟或想象，如顿咳终未如作“鹭鸶之声”。不知道鹭鸶为何物？更不理解“鹭鸶之声”。 描述理解困难，如少气与短气。 2、缺乏足够重视 因不易掌握，弃而不用，如声音清浊、锐钝、气味腥臊，咳声高或低，谁人常问？排泄物之味，谁又去嗅等。 不够重视，如中药新药临床指导原则中有关咳嗽的半定化中尚未论及咳声之高低的判定。,25,（三）问诊 正确的询问病情对诊断十分重要，是当前中、西医均较重视的诊法之一，致误
18、原因主要有： 1、主诉界定不准 忽略了患者的陈述会受主观因素的影响。如“带状疱疹”之早期疼痛，易与既往腰痛相混。 忽略了患者表达能力的差异。如胃痛与心痛不分，心性喘咳。 2、现病史不完整 以偏概全，夸大其非本质性症状。如肠痈初期 之胃脘痛，绝经前的诸证等。 遗漏病史，尤其新旧病史交错时，如既往有月 经周期乱的妊娠恶阻，药疹等。 意外因素干扰。如外伤睑肿与痄腮。,26,3、现在症欠审慎 临床资料问诊不全。忽略了不同症状间的联系。如胃只说胃的症状，而不说脘痛与胁痛的情绪关系。 不能细审类似表现。如肝、肺、肾阴虚均可表现为五心烦热，但找不到不同之处。 任意取舍不一致的症状。如阳明腑实证中的“热结旁流
19、”。 不能明辨证候真假。如寒热真假、虚实真假等。 不能及时捕促变化之病情。如热证转化为寒证等。,27,（四）切诊 是中医最具特色的诊法之一，然而亦是造成误诊与否的关键，如： 1、错误认识 认为诊脉可以决死生，处百病，因而过于推崇。 认为诊脉玄妙难知，不足为凭，因而提出脉诊可有可无 2、脉理不精 对脉象特征把握不准，如涩脉的特征是形细、来迟， 来往限涩不畅，脉势不均（脉力、脉形、脉律均不一致）。 对脉象形成原理不明，如论脉不与虚实寒热病性互参。 疏于脉象鉴别，如脉“结代”应当属错误的提法。,28,3、体会不深 表现出极大的随意性，如见肝病就写脉弦。 视诊脉为做样子 4、不知从舍 不知脉有真假之变
20、 不明脉症顺（一致）逆（不一致）之化。 5、忽略按诊 过分强调脉诊，故步自封。 只衷中不参西，解剖定位认识不足。 以问代按，不负责任。,29,二、辨证致误,辨证是中医学的特色与精华，是学习中医学的难点，自然也是临床最易致误处。主要表现为： （一）套用西医理论 以西医诊断代替中医辨证，实际是依病不辨证。如乙肝固定方 中西医对号入座，如高血压即肝阳上亢等。,30,（二）辨证方法运用不当 1、仅止于八纲层面，诊断不确切 八纲当属辨证之总纲，强调共性特征，因此定位、定性均不准确。 思维的模糊性和发散性较突出。 满足于八纲诊断，或仅依此而处方用药。如“虚者补之”等。 2、辨法方法交叉互用 不同的辨证体系
21、，其侧重点不同。如卫气营血，三焦辨证是针对外感热性病传变规律而设创的。 不同的辨证方法，其理论基础不同。如卫分证与上焦病证同为表热证，但其临床诊断标准（辨证依据），传变规律不同。,31,（三）证候错杂，真假难分 肯定一面，忽略一方，如寒热错杂等。 真假界定标准模棱两可，如腹满是时减或常满不减等。多有 主观因素。 （四）证候转化难以把握 如里实热证转化为里虚热证时，二者均见发热、面红、口 干、舌红等，进一步判定就很难了。 寒热转化（寒转热，热转热，实热转虚热，实寒转虚寒） 虚实转化（实证转虚证多见，虚证转实证似无）,32,（五）证症异同，取舍失当 自觉症状不一致，如乏力特甚，发却耐劳。 舌症不符
22、，如舌质红反畏寒。 病史与现症不符，如原为寒湿，今为热证。 （六）标本不辨缓急不分 指标为本者多，如尿频误以为肾气不固。 指本为标者少，如咳喘误以为外感。 以缓为急者多，如心咳，误以为肺病。 以急为缓者少，如老年便秘，误以为肾虚失司,33,（七）不计三因制宜之变 不因人制宜，即忽视了体质因素对疾病的影响，如体强多实证等。 不因时制宜，即忽视时间节律及其气候变化对人体的影响，如月 经周期变化与月节律的变化极为相似。 不因地制宜，即忽视地理环境对人体的影响，如西北人耐寒不胜 暑，东南海滨之人耐暑不胜寒。 （八）外感内伤相混不分 内伤多伤人真气，常不足。诊内伤为外感，如内伤发热等。 外感多伤人形体，
23、常有余。诊外感为内伤，如感冒咯血等。,34,三、治疗致误,从误诊学的角度讲，治疗不仅是诊断的目的，也是导致误诊的原因，如： （一）治标以误本 即以标为本，从标论治，掩盖疾病本质，或过早治标，导致病变本质留恋难消，以致误诊，如阑尾炎过早使用治痛药，或久痢多用收涩药等。 （二）忽视症随药变 即非正确的治疗会导致疾病性质的改变，若对此不计，常可致误。如麻疹患儿，过早投以清热解毒药，会导致原有之恶寒发热转化为但热不寒等。再如寒湿泄泻可转化为湿热泄泻等。,35,（三）辩治不慎并发并新病 即辨治用药不慎，又并发新的疾病，失于审慎，常可致误。如常说的医源性、药源性疾病等（头痛并发“带状疱疹”） （四）药效多
24、歧不利试验诊断 即由于药物有双向调节作用，所以诊断性治疗常可致误，尤其是中医。 影响对诊断结论的正确判断。如风寒感冒用强力银翘。 诊断性治疗不适应于中医临床。如三七既能活血，又能止 血；当归补血，又能活血行气，甚至动血耗血等。,36,四、中医学本身的误诊原因,随着现代化治疗技术的发展，素有金科玉律之称的中医学也在自醒其不足，尤其是在诊断学方面，如： （一）证名不规范 证名规范尚没形成。如应当几个字，含有几个组合等。 证候标准尚没建立。如表证的诊断依据是恶寒发热，脉浮，但是否每个表证患者都有这些表现？如果有是否可以诊断为表证？可见症状中有过多的成然性。 （二）无证可辨 中医认为，“人之所苦谓之病
25、”。但有些疾病初起或自始至终无痛苦，而体内确实存着着病理变化，如早期癌症患者、乙肝病毒携带者等。,37,（三）证症异同 证同症不同。如脾阳虚可表现为泄泻、亦可表现为 水肿，二者有何差别，差别在哪。 症同证不同。如咳嗽，可见于肺气虚、肺阴虚、风 热犯肺等。不同证候的咳嗽有无不同？ （四）病证异同 病同证不同。一病总有数证，但其基本矛盾一致。 症同病不同。胃下垂与子宫下垂，均表现为中气下陷的病机，因此，治疗用药相同，然而治疗结果不同。,38,（五）单纯辨证的局限性 证是疾病过程中某一阶段的主要矛盾。若只重视辨证治疗，而忽略辨病根治的话，往往导致误诊。如黄疸性肝炎肝硬化；急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎等
26、。症状复发率高。其因就在于此。 （六）重定性轻定量 多用近似法或用模糊数学方法估量望闻问切所得资料而无量化指标。如壮热、微热等。 同一性质的证缺乏轻、中、重量化比较，因此， 难以选出用药的力度。,39,第五节 中医误诊的辅助检查因素,一、现代辅助检查的中医诊断学意义 合理使用辅助检查，能使医生在更大的范围内和更深的层次上获得疾病过程中病理变化的更精细的客观资料，为尽快地鉴别疾病、提高对疾病本质的认识提供有效的手段。但是，若不能正确地对待辅助检查的结果。又会成为认识疾病的障碍，成为误诊的原因。,40,（一）辅助检查结果可作为中医诊断的参考 辅助检查可成为中医确定病名诊断的重要依据。如肺痨、尿血等
27、。 辅助检查结果受多种因素影响，有一定的局限性。如试剂的纯度，技术人员水平。患者个体差异。 （二）辅助检查结果不能完全纳入中医诊断 中西医理论体系不同，对疾病的认识也不同，因此检 查结果的中医诊断意义也是不同的。如肝病等。 中医 依靠对四诊收集的临床资料的分析和总结， 提肝阴虚、肝血虚等。 西医 依靠对肝的病理、形态学检查的分析，提出 肝炎、肝硬化等,难以对号,41,二、现代辅助检查对中医误诊的影响,（一）过分依赖辅助检查结果 1.造成辨证错误 如前列腺炎，依前列腺液分析而认为是下焦湿热，结果忽略了此与肝气郁结有关。再如。一见肾炎，即诊为中医肾病等。 2. 导致中医漏诊 如“脏燥”，常常是检查
28、无果，因而就认为是“无病”。再如心悸而心电图正常等。,42,（二）完全抛弃辅助检查结果 1. 导致漏诊 如隐性高血压、隐性糖尿病等，常常是“无症可辨”。 2. 导致错误诊断 将有病误诊为无病（常见）。如上述所论。 将病未愈误诊为“痊愈”（常见）。如胃脘病、水肿等。 导致延误诊断。主要表现为中医医生对辅助检查的适应症和临床意义不了解。如免疫肝、癌症等。如空腹血糖水平与餐后血糖水平是不同的。,43,第六节 中医误诊的社会原因,一、中医的人文基础逐步变化 （一）健康观念的影响 人们已开始用现代分析方法认识疾病。如胃痛，人们所渴望 知道的已不是什么“肝气犯胃”，而是胃炎、或是胃溃疡，或是胃癌。此无疑会
29、对中医学原有的文化背景（重宏观）和社会基础（传统哲学思想）产生冲击，或是说是对中医 权威性的挑战。 社会文化的进步，经济 条件的改善，生活水平的提高，会使人们对健康的观念发生变化。如总希望机体在功能上都处在良好的状态，甚至是超生理性的。如此心理压力必然对医生的诊断造成负面影响。,44,（二）疾病认识水平的限制 对疾病认识观念的陈旧和诊疗技术水平的滞后。比如，社会环境如生活条件的改会有新的疾病出现（非典，禽流感）。 对疾病的认识层次停留在原先朴素，粗糙的水平。整体观念固然有其合理的内涵，但也阻碍了中医对疾病认识向纵深发展和现代科学技术对中医学的渗透。如便血、尿血患者，二便颜色尚未发生变化之前常被
30、漏诊，消渴患者臁疮经久不愈，只因三多症状尚无而不能发现。,45,（三）中医普及程度的不及 科学的普及宣传是健康教育和促进健康的重要组成部分。然而，只注重中药对某些现代医学疾病的防治作用而忽略中医的科学普及，久而久之，使本身就有着浓厚现代科学背景的人们背离中医文化越来越远（如青年人对中医的认识，反中医思潮的出现等），此对中医的发展是十分不利的，更谈不上减少误诊了。 （四）中医诊断科研与临床脱节 四诊的客观化研究。如舌色仪的研制等 不同疾病的辨证标准研究。如冠心病、高血压疾病辨证指标化研究等 证候客观化研究。如动物模型的研制等,46,二、中医的特色优势没有发现,（一）技术力能薄弱 人才的知识结构、
31、数量与同级的西医院校相比差距大。 农村中医技术力量尤其薄弱，仍停留在“一根针”、“一把草”水平。 （二）技术队伍不稳定 中医院校毕业生就业困难 中医人才流动性大。 （三）中医学术断层 对前人学术经验继承不足 学术创新较少 （四）条件差，投入不足 与同级的综合性医院，中医医院设备条件明显落后。经费投入较少。,47,三、社会关系与管理制度的影响,社会关系是指构成社会的各要素之间的相互关系。医学作为人类生命科学，必然受到社会关系的制约和影响，随着医学模式的转变，这种影响将越来越趋明显。如： （一）医患关系 正常良好的医患关系有利于正确诊断的确立。如医生关爱患者，患得信任医生。 不良的医患关系是误诊的
32、重要因素。（以上已讲述） （二）中、西医关系 人与人的关系。 理论体系不同。,48,（三）医疗管理制度 医疗制度松懈，管理混乱，是产生误诊的根源。 如门诊医生不能履行首诊负责制，住院病人入院24小时之内完成三级检查（分别由医师、主治医师、主任医师）等。 （四）中医的社会地位 认为中医落后，不科学 将中医的发展寄托在西医学术身上，无视中医的特色与优势 只承认中医的治疗效果。 视“中药西药化”为“中医现代化”。 用管理西医的模式来管理中医 制造社会舆论，试图以“西代中”。,49,第七节 误诊的中医临床思维原因,临床思维是医学领域内的一个重课题，既包含着很多理论问题，如医学辩证法、逻辑学以及医学心理
33、学，同时又是一个实践性很强的问题。因此，由此而导致的偏差应是误诊的主要因素之一（中、西医思维方式不同）。,50,一、误诊的思维原因,思维致误为临床所常见，尤其是中医，主要表现在： （一）思维发展过程不当 1.四诊阶段 不重四诊合参 认症能力差（对症状内涵把握不准） 不知诊辩结合 2.辨证阶段 本阶段是临床思维的核心阶段，任何一个环节（最初印象、初步诊断、最后确 诊，尤其是最初印象）出现偏差，均可引起误诊。主要表现在： 单一症状之病机的认识不足 头脑储存信息少 追溯病机不当 源于 单一症状之病机的整合欠缺 创造性想象不足 如椎间盘脱出症的治疗 病因判断错误主要表现为经验主义。 如一见头痛、发热就
34、认为是感冒，或得知胃痛，便认为是食滞胃脘。,51,（二）思维方式方法不当 1. 思维定式化 “定式”（心理学的一个概念）即由一定的思维活动所形成的倾向性准备状态，决定同类后续思维活动的趋势）如一见咳，便认为病在肺，此有优势也有不足。再如胆心综合症的诊治。 2. 依经验从事 主要表现在：过于相信已有的经验，甚至，按固有的思路寻找适合自己观点的症状，尤其是专科医生；不从实际出发，态度上主观、武断，限制了思路的正确发展。 3. 不适当地运用抽象思维 主要表现在：把中医的诊断规定为若干典型症状，见其一二症便是（如仲景的单见一症便是）某证，证的标准化研究即是；中西医病证互套，如“炎症”为有热；机械分型等
35、（内科病之分型）。总之，中医对症病的认识本来就不具有严格的抽象规定性。,52,二、临床思维对误诊的影响,（一）只看局部，忽视整体（定式化思维所致） 局部分析有利于研究的深入但常忽视联系性而缺乏整体的多元因素分析。 整体分析有利于事物本质研究但常忽视局部难以具体、深入化。 如肝病腹泻。 （二）只看现象，忽略本质（追溯病机不深入所致） 本质是隐潜在现象之中的。现象也总是掩盖着疾病的体质。如阳明腑实证之脉沉迟与寒实证之脉沉迟，如鼻炎与感冒等。然而症同证不同，证同病不同。若不注重本质区别，必致误诊（因现象相同本质可以不同） （三）失于审慎，主观臆断（经验主义所致） 主要表现为片面夸大自己的主观印象，凭臆测来断定，忽视了病家陈述，尤其是昨天之变。 （四）不识机变，固守一端（形而上学所致） 主要表现为形而上学的思维方法。如主次矛盾已发生转化，仍因循保守，维持原有诊断。如心悸与失眠之主次改变。,