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1、JCI指标监测方法提高管路护理质量的体会JCI是当今世界医院管理的金标准，得到世界卫生组织的认可，成为世界范围内唯一被广泛认可的医院优质管理的品牌标准1。我院于2013年通过JCI第四版认证，成为湖南省获得JCI金牌的唯一一家民营三级综合医院。我院九楼病房为普外科病房，管路护理质量是评价我科护理质量水平的指标之一。2013年7月本人组织开展“提高管路安全护理措施正确率”指标监测，到2013年11月使护理人员管路护理措施正确率达到98.67%。现总结经验报告如下： 1 材料和方法 1.1 一般资料 2013年7月至2013年11月，共对755人次在院带管病人进行监测，督查表记录符合规范要求，数据
2、有效。 1.2 方法 1.2.1 制定监测计划，填写监测计划表上交护理部审核确定后实施。监测计划主要内容如下： 1.2.1.1 指标名称：九楼病区管路护理措施正确执行率 1.2.1.2 监测对象：本病区当月住院期间所有带管患者，管 道包括胃管、导尿管、各类引流管以及深静脉导管。其他如外周 静脉通路（头皮针、留置针）等除外。 1.2.1.3 监测工具：管路护理质量督查表 1.2.1.4 监测频次：每天督查，每月统计分析 1.2.1.5 监测方法：科室督查小组的成员根据督查表内容每日床边查看带管病人管路情况，并将检查结果记录在督查表内。指标负责人每月汇总督查结果，完成分析报告，小组讨论制定改进措施
3、并提交护理部审核。 1.2.1.6 计算方法：分子/分母*100% 分子=当月督查带管患者中符合标准的人次 分母=当月督查的带管患者总人次 1.2.1.7 结果运用：监测结果作为评价全责护士分管病人质 量的评价指标之一，并作为月绩效考核及年度评价的指标之一。 1.2.2 制定督查表，培训小组成员，统一评价标准及填写方法。 1.2.2.1 由小组制定管路安全护理的作业标准，明确指标监测的 重点督查6个项目为：1）管路标识正确清晰；2）胃管及深静脉导管有刻度标记；3）床头有提示牌；4）管路外观清洁、位置妥当，无打折扭曲；5）引流袋有更换日期，高度恰当；6）护理记录是完善。 1.2.2.2 根据督查
4、重点环节制定督查表，记录督查日期、患者基 本信息，管路名称、督查项目、全责护士姓名、督查者姓名等，督查表模板见表1。 1.2.2.3 成立督查小组，每日下午由护理长及小组成员床边查看带管患者的管路情况，评价安全措施是否符合督查表中的标准，符合则在表内对应栏位填写“”，不符合则填写“”，如有空缺项目则填写“NA”，代表不适用。如其中一项不合格（不适用项目除外）均计入不合格人次。 1.2.3 科内培训，统一作业规范。由护理长针对指标监测计划 的具体内容进行详细解读，统一作业规范，如管路标识使用黑色记号笔书写、标识内容包括名称及置入或更换敷料的日期，导尿管需有水囊注入量；胃管置入长度标记为平鼻翼处用
5、黑色记号笔画一圈；引流袋悬挂位置低于引流管出口30cm；每班要记录引流液的量、色，异常及时报告医生。深静脉置管记录置入的长度及外露长度等。 2 结果 2.1 2013年7月到11月督查结果见图1，从折线可见持续指标监测方法有效促进管路安全护理措施正确率的提高。 2.2 根据监测数据分析，管路安全护理措施执行中较突出的问题表现在标识不清晰或无标识、标识内容不完整、护理记录不规范等。 2.3 经过开展指标监测工作，除7月出现2例患者自拔胃管外，8-11月无脱管事件发生，保障了带管患者的安全。 3 体会 3.1 开展护理质量指标监测工作，符合JCI对患者安全管理、质量控制及持续改进的核心要求2，同时
6、也符合护理安全管理的要求，在三级综合医院评审标准考评办法中要求医院要有护理风险防范措施，其中包括预防管路滑脱3。 3.2 指标监测计划的实施需以规范评价指标，严格的督查方法及客观标准的记录为前提，同时相对固定督查人员，掌握督查标准与方法，避免评价不一致是避免数据误差的基础。统一护理作业标准，全面培训，及时反馈问题，强调关键环节注意事项是使监测指标持续改进的保证。 3.3 本次开展指标监测工作中也让我们看到沟通的重要性。 3.3.1 开展初期未将该指标监测内容告知相关科室医护人员，如手术室、麻醉科，导致管路标识执行不到位，同时管路外观血迹清理不及时、深静脉置管后敷料使用不当等问题。通过告知相关科室指标监测计划及标准要求，使管路安全护理措施从手术室即开始落实，保持了多部门的一致性。 3.3.2 开展初期忽略了对患者及照顾者的宣教指导，患者对预防管路滑脱自我认知不足，7月份发生2例自拔胃管事件。通过加强对患者及家属的宣教指导，患者自我防范意识得到提高。 3.3.3 开展指标监测工作初期，因发现不符合的例次均需记录全责护士的姓名，护理人员认为要求严苛。通过每月科室例会通报监测结果，组织全员分析原因，制定改进方案，并表扬正确率高及改进效果明显的护理人员，营造良好的质量管理氛围，有效提高了护理人员参与质量管理的意识及积极性。