规范化口服给药,降低漏服率的护理.持续质量改进报告本.docx

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1、WORD 格式可编辑护理持续质量改进报告本项目名称降低口服药漏服率的质量持续改进部 门 B6心胸外科负责人起止时间2015.04 2015.07专业知识分享无锡市第二人民医院心胸外科2015年制无锡市第二人民医院持续质量改进记录表1. 监测项目：心胸外科住院患者口服药漏服率的质量改进2. 预期目标：规范口服药的给药流程，降低口服药漏服率3. 监测结果 现况值冃标值口服药漏服率15.4 %口服药漏服率 4%以下问题叙述:口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。按照JCI标准要确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引 发医疗纠纷。护士作为口服

2、给药的直接执行者，风险暴露概率最高。2015年4月，我组针对病区口服给药管理中存在的缺乏连续性、流程化、给药人员资质不足等安全问题，存在口 服药漏服等现象，根据JCI标准加强了口服给药流程的管理和质量控制。5.要因分析：主观原因：（护士）工作忙，医嘱未及时核对，漏领漏发口服药。只PDA扫描接收口服药，未双人核对药袋内药物是否正确或缺损。口服药时间摆放错误，发药时未认真核对药物服用时间。发放口服药时，患者身份及其药物信息核对不全面。患者由于客观情况（外出检查、治疗）延迟给药时，护士事后遗忘，交接班不到位。对于口服药的注意事项、作用、给药时间、副反应不了解，缺乏专科口服药知识。对患者的病情、治疗不

3、知晓。护士工作量大，实际操作中为了节约时间简化工作流程，未看服到口。缺乏统一的口服给药流程。客观原因（患者）：患者私自离开病房，未实施请假流程，错过发药时间。患者对健康教育的依从性差患者自身文化水平、接受程度存在很大个体差异。组织管理因素：对于规范给药流程的宣传，教育，培训不够。口服给药流程规范不完善。PDA正确使用方法缺乏系统学习 科主任、护士长监管不到位。科室团队的影响，上级护士未能做到规范给药的榜样计戈卩(Plan)1、成立CQI小组，责任组长为组长，带领 责任组四名护士。2、进行原因分析，分析住院患者存在口服 药漏服现象的原因。3、制定整改措施：(1) 对全体责任组护理人员进行相关知识

4、的 培训。(对于新入组、进修、实习人员专门 制定强化培训计划，带教老师以一对一的方 式进行培训。)培训内容：科内常规用药的种类、数量、作 用、不良反应；口服给药的服用时间、医嘱 处理的具体事项、口服给药的流程及核对项 目；口服给药的双人核对。培训方式：晨会、小讲课、规范操作演练。(2) 提高并不断强化责任组护理人员的口服 给药的安全规范意识，明确口服药对患者的 影响，增加对患者的责任意识。(3) 发药车各抽屉标明给药时间，抽屉内纵 横分隔，药物对号入座。(4) 在发药车台面贴规范给药流程图c(5) 责任组长不定期督查口服给药操作规范 情况。实施(Do)1、全体责任组护理人员进行口服药相关知 识

5、及口服药发放流程培训。2、结合案例组织护士学习查对制度及流程, 以规范护士行为。统一学习PDA扫描条形码操作，鼓励患者 参与双向核对及腕带的核对。3、制作查对内容的安全提示标识置于口服 药车上。4、增加口服药发放时段人员，以保证各个 环节都能做到双人核对。5、患者因检查、治疗延缓服药的，护士暂不 给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋 放入移动抽屉内上锁，做好交接班，确保口 服药发放完毕。6、入院时做好健康宣教：住院期间不能私 自外出；口服药按照医嘱准点服用。7、责任组长每日查看口服给药规范情况， 检查患者服用情况，总结问题所在，全体责 任组护士知晓并整改。8、发现问题再次进行分析与修订。调整

6、增 加给药人员、规范给药流程、加强健康宣教 等，确保给药安全。处理（Action ）1、 修订“口服药流程（摆药、长期/临时、 出院）及口服药项目核对标准”，加强流程 管理。根据JCI标准改进口服给药流程。2、口服给药规范化培训，作为每年新入组、 进修、实习人员培训课程，每月对其进行理 论及操作考核。3、制定科室口服给药规范化检查评分表，不 定期进行检查汇总。4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者 及时干预。5、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达 到预期目标。检查（Check）1、 实施上述对策后，责任组长把此项内容 作为专项整改进行检查与督促，并进行资料 收集。（1）口服给药相关知识理论

7、考试：平均成绩96分。（2）口服给药标准化操作考试：平均成绩94分。（3） 口服给药规范化检查评价：7月份口服 药漏发率降至4%。2、依据标准化流程进行规范化培训，加强新 职工及护理实习生的培训。4、责任组长不定期抽查口服给药规范情况及 漏服率，填写督查表。5、总结经验及不足，进入下一个循环。WORD 格式可编辑无锡市第二人民医院持续质量改进项目报告书一、项目名称：降低口服药漏服率的质量持续改进CQI小组成员组长：张劼成 员：陈洁、郁俊、谈碧君、韩洁三、改进前现状调研在2015年04月医院明察+第三方检查以及每日护士长、责 任组长检查中，经常有住院患者漏服口服药的现象。2015年04月01日-

8、04月30日，对全组住院患者1486人次的口服给药规范性进行调查。将未及时核对医嘱，漏领漏发口服药； 未双人核对药袋内药物是否正确或缺损；口服药时间摆放错误，漏 发一顿；未看服到口；延迟给药时，交接班不到位等情况记录为不 合格。对不合格者记录原因。经分析发现，住院患者口服药漏服率为 15.4% 。专业知识分享改善前口服药漏服率调查（2015 年 04 月）项目时间未及时未双人核对口服药时患者外延迟给药不不合格率/漏服率核对医药袋内药物间摆放错出，护时，交接合漏服率嘱，漏是否正确或误，发现士未看班不到位格平均值领漏发缺损后纠正服到口数口服药11总检查第一周36240256818.8%第二周384

9、第三周348第四周-39238216516.9%36145314.9%15.4%30124310.9%备注：延迟给药（因检查、治疗；患者进食时间不同；口服药到达 病房时间晚，导致给药时间超过 30分钟）四、原因分析（鱼骨图）方法制度护理人员 任意识 相关理论培 训不足查对制度不到位未及时核对医 嘱，漏领口服药摆药时间错误，未核实缺乏专科药物知识核对查漏用不当PD人员延迟给药，交接班不到位口服药未双监管力度不高给药流程欠缺化水平，接受程度存 在个体差异者对健康教育 的依从性差住院患者口服药漏服率高五、质量改进计划表患者私自外出，未 实施请假制度改进项目名称促进口服给药规范化，降低漏服率7月份步骤

10、4月份5月份6月份问题陈述组织人员t制定计划开展培训规范质控管理I资料收集I标准化总结分析r六、改善后柱状图（2015年）项目时间2015-042015-052015-062015-07总检杳未及时未双人核口服药时患者外延迟给不合格不合格率数核对医对药袋内间摆放错出，护士药时，数嘱，漏药物是否误，发现未看服到交接班漏服率领漏发正确或缺后纠正口不到位口服药损14864621447222815.4%12.1%159221123621924/1436152390411349.3%4215583.8%截至2015-07，不合格率7漏服率3.8%目标值4.0%改善后口服药漏服率18.00%16.00%

11、15.40%14.00%12.10%WORD 格式可编辑0.00%系列1改善前后口服药漏服率对比20.00%15.00% 率服 10.00%漏5.00%改善前：15.4% t改善后：3.8%2014年与2015年口服药漏服率对比折线图20.00%18.00%17.90%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%2014年口服药漏服率2015年口服药漏服率月份16.00%15.40%12.10%12.50%11.10%9.30%*8.30%3.80%专业知识分享附：2014年04月07月口服药漏服率调查数据统计改善前口服药漏服率调查（2014 年 04

12、 月）口服药漏服原因比重（2014）延迟给药，交接班不到位,32.90%,1.90%患者外出，护士未看服； 到口，61.80%未及时核对医嘱，漏领 漏发口服药口服药时间摆放错误，发现后纠正，0.60%未双人核对药袋内药物是否正确或缺损，2.80%1项目总检杳未及时未双人核口服药时患者外延迟给不合格不合格率/数核对医对药袋内间摆放错出，护士药时，数嘱，漏药物是否误，发现未看服到交接班漏服率领漏发正确或缺后纠正口不到位时间口服药损L2014-0414628_1121re278_26117%加14-051518381946216811.1%2014-0615501 201038719312.5%20

13、14-07140612011 d981611873%专业知识分享WORD 格式可编辑2014年04月07月漏服率20.00%17.90%15.00%12.50%11.10%10.00%8.30%系列15.00%0.00%04月05月 06月月份07月七、标准化专业知识分享JCI标准加强口服给药1、制定口服给药规范化流程、规章制度。根 的管理和质量控制。I实习人员等培训课程，2、口服给药培训规范化，作为每年新职工， 每月抽查考核。3、制定科室规范口服给药检查评分表，不定期进行检查汇总。4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者及时干预。5、护士长把此项内容作为专项整改进行检查与督促，并进行资料 收

14、集。6、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达到预期目标八、结论规范口服给药流程，降低漏服率在临床工作中有重要意义。口服给 药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。国际医疗卫生机构认 证联合委员会在药品管理与使用章节中明确指出，要确保在正确的 时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影 响治疗效果，还可能引发医疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行 者，风险暴露概率最高。根据 JCI标准，致力于加强口服给药管理, 有效促进口服给药安全，明显降低口服药漏发率，同时也提高了护 理服务质量。附1:口服给药规范化流程附2: 口服给药规范化操作检查表口服给药规范化流程（一）设立了标准化口服给药

15、前处置流程：医生开具口服药医 嘱一一办公办护士处理医嘱一一病区药房配送分包口服 药一一治疗护士扫描接收一一按时间段分组放置备用一 按规定发药时间打印口服药执行单一一统一配送至各 组的移动电脑并交接。（二）设立了标准化口服给药流程：护理人员按给药时间给患 者倒好温开水一一责任护士按口服药执行单核对分包装 好的口服药 确认患者身份，扫描条形码一责任护士 给予用药宣教一一协助患者服药一一评估患者药物知识 掌握情况，时加强宣教及服药后巡视，观察效果及不良 反应。患者因治疗、检查不能当即服药的，护士暂不给 药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋放入移动抽屉 内上锁，确保在班内发放完毕，班内无法完成发放时， 做好交接工作。WORD 格式可编辑口服给药规范化操作检查表期次正*1WORD 格式可编辑情况反馈存在问题未及时嘱，漏 领漏发未双人袋内药 物是否口服药时间摆不合格率/漏服率受检日受检人核对医口服药核对药正确或缺损放错 误，发 现后纠患者外延迟给不合格出，护 士未看 服到口药时， 交接班 不到位人次注：存在问题即打“ J”，并进行相应的理论操作培训，后期不定时抽查复审专业知识分享专业资料可修改可编辑范文范例可行性研究报告指导范文