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1、第 1 页 共 6 页 合同仲裁申请书 范本 第 2 页 共 6 页 申请人：xxx，男，汉族，xxxx 年 x 月 xx 日 生，身份证号码 xxxxxxx，住 XX 市 xxxxxxxx，电话 xxxxxxx 被申请人：河北 xxxxxxxx 有限公司 地址：XX 市 xxxxxxx 法定代表人：xxx 电话：xxxxxxx 申请要求 1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和 赔偿金; 2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费 (以最后劳动能力鉴定为准); 3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动 合同十二个月的双倍工资; 第 3 页 共 6
2、页 4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资; 5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相 关手续; 6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。 事实和理由 xx 年 9 月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工 资 3950 元。2011 年 9 月 18 日，申请人患脑出血住院治疗; 2011 年 10 月 18 日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患 病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动 关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合 同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。 第一，申请人在被申请人处工作
3、三年有余，根据劳动合同法 第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月 的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反劳动合同法在 规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据劳动 合同法第八十七条、 劳动合同法实施条例第二十五之规定 向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。 第 4 页 共 6 页 第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申 请人另行安排的其他工作，根据违反和解除劳动合同的经济 补偿办法第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的 工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。 第三， 劳动合同法规定，用人单位必须与劳动者签订书面的 劳动合同，但被申请人超过一年
4、未与申请人签订书面的劳动合 同，按劳动合同法第十四条第三款、 劳动合同法实施条例 第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同 并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定 期限的劳动合同，根据劳动合同法第八十二条第二款之规 定，被申请人应向申请支付双倍工资。 第四，根据劳动合同法第四十二条之规定，劳动者患病在 规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同， 企业职工患 病或非因工负伤医疗期规定第三条规定，在本单位工作年限 五年以下的医疗期为三个月。因申请人 2011 年 9 月 18 日住院 治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在 2011 年 12 月 18 日之后才
5、能解除，但被申请人只支付了 2011 年 9 月份之前 的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按劳动合同法 第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务， 第 5 页 共 6 页 故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半 月。 第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交 纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险， 所以应为申请人补交。 第六， 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定等 规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但 被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受 相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分 费用应。 综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相 应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维 护申请人的合法权益。 此致 XX 市 xxxx 劳动争议仲裁委员会 申请人： 第 6 页 共 6 页 年月日