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学生自主实习申请表 姓 名学 号电 话系 别专 业班 级实习单位名称电 话地址单位联系人邮编传 真E-mail学生家长姓名关系手 机地址电 话申请原因及承诺申请原因 已联系好实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位，不需要学院推荐实习单位。个人承诺 1.实习期间严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生实习的管理制度；信守合同，力争得到用人单位的良好评价。 2.实习期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并注意个人安全。 3.实习期间按要求完成系里布置的教学内容，定期与专业课老师及辅导员沟通，按进度完成各项内容。 4.在离校期间保证与辅导员保持通讯畅通，更换联系电话能及时告知，并做到及时向辅导员汇报有关学习，生活及实习情况。 5.按学院统一安排返校参加毕业前各项活动。 学生签名： 年 月 日