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1、血液净化疗法CRRT临床应用基础知识,1,特选课堂,血液净化疗法概念和范畴（1）,是利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度。 清除毒素 清除体内潴留过多的水分 维持电解质和酸碱平衡的目的。,2,特选课堂,血液透析,肝素泵,血液,透析液,透析者,透析机,3,特选课堂,血液净化疗法概念和范畴（2）,血液净化疗法,透析疗法,血液透析 （人工肾）,腹膜透析,血液灌流,血浆置换,血液滤过,血液滤过,血液透析滤过,免疫吸附,人工肝脏,单纯超滤,脂蛋白分离,连续性肾脏替代治疗,其他（如生物滤过）等,4,特选课堂,5,那么
2、什么是CRRT呢？,Continuous - 连续的,不间断的 Renal - 肾脏的 Replacement - 替代 Therapy - 疗法,治疗 连续肾脏功能替代疗法,5,特选课堂,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。,8,000,4,000 18,000,80,
3、000,4,000,2,000,6,特选课堂,CRRT 的概念,CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。,7,特选课堂,CRRT 的概念,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。,8,特选课堂,我科费森尤斯CRRT机,9,特选课堂,原理与机制,对流,吸附,弥散,
4、10,特选课堂,11,特选课堂,12,特选课堂,滤器的结构,blood out,dialysate in,dialysate out,膜外：废液 膜内：血液,横断面,纤维中空膜,blood in,血液,置换液,13,特选课堂,CRRT原理,15,分子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质 从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧， 逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用 于清除小分子溶质或电解质,CRRT物质清除的原理,15,特选课堂,16,CRRT物质清除的原理,分子/溶质转运机理 对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透 膜
5、的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧 的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜 移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,16,特选课堂,17,CRRT物质清除的原理,分子/溶质转运机理 吸附作用（Adsorption） 通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲 水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药 物(如补体/炎症介质、内毒素等),使这些致病 物质被清除。,17,特选课堂,18,CRRT物质清除的原理,液体转运机理 超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,18,特选课堂,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,500
6、0,50000,19,特选课堂,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,20,特选课堂,原理与机制:中大分子物质,多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介
7、素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 白蛋白 Albumin 66000 IgG 160000 肿瘤坏死因子 39000-225000,21,特选课堂,IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060 B内非肽 4000,外毒素的分子量 类脂A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于5000,炎症介质和外毒素的分子量,22,特选课堂,CRRT包括的各种治疗方
8、法,CVVH 连续（静）静脉血液滤过 CVVHD 连续（静）静脉血液透析 CVVHDF 连续（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 HVHF 高容量血液滤过 TPE 血浆置换 HP 血液灌流,23,特选课堂,CRRT有哪些特点呢？,24,特选课堂,CRRT的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症,25,特选课堂,CRRT的优点,清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通
9、过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,26,特选课堂,CRRT的优势,VS 普通透析 1，血流动力学 2，体内水分 3，电解质清除 重症患者、脑水肿患者、敏感患者不能耐受 其他：需要水处理,波动性,失衡综合征,27,特选课堂,CRRT的优势,优良的血流动力学耐受性 维持病人的内环境稳定 强大的清除能力 机动性及清洁度 提供多种模式，一机多用 其他：不需要水处理,28,特选课堂,CRRT的缺点,需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清
10、除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物 费用较高,29,特选课堂,CRRT并发症,技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,30,特选课堂,CRRT并发症,临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失,31,特选课堂,动静脉瘘穿刺 直接静脉血管穿刺 深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管,血液通路的建立,32,特选课堂,深静脉置管的部位： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,血液通路的建立,33,特选课堂,颈静脉,操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用 导管选择： 左侧：20cm 右侧：15cm,34,特选课堂,35,特选课堂,锁骨
11、下静脉,置管技术要求高 易出现并发症 导管选择： 同颈静脉,36,特选课堂,股静脉,操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人 导管的选择： 20cm,37,特选课堂,38,特选课堂,39,特选课堂,40,特选课堂,41,特选课堂,42,特选课堂,43,特选课堂,44,特选课堂,导管并发症,出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤 血栓 感染,45,特选课堂,CRRT的适应症有那些呢？,1.肾脏疾病 2.非肾脏疾病,46,特选课堂,CRRT的适应症,重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如： AKI合并 严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡 心力衰竭 肺水肿
12、 脑水肿 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 外科术后 严重感染等,47,特选课堂,CRRT的适应症,慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症 脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,48,特选课堂,CRRT的适应症有那些呢？,肾脏疾病 非肾脏疾病,49,特选课堂,CRRT的适应症,非肾脏疾病： 多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒血症或败血症性休克 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝 性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要 大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综 合征 过高热等,50,特选课堂,CRRT 临床适应
13、症广泛,高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗： 肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科：急性创伤、大手术后 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 心内科：急性肺水肿，慢性心衰 消化科：急性坏死性胰腺炎 ,51,特选课堂,推广科室,外科/急诊重症监护科 肾科 传染科 呼吸/心脏/消化/儿童重症监护科 心外科 移植外科 烧伤科 神经外科 ,52,特选课堂,急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure,ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及
14、患者生命的严重肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征MODS及老年患者比例上升。,53,特选课堂,ARF 患者的临床特点,1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗； 2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷； 3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡； 4.患者病症危重，需要大量静脉用药； 5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。,54,特选课堂,危重病症伴ARF 的病生理特点,1.血流动力学不稳定； 2.释放各种炎性介质及细胞因子； 3.物质代谢失调； 4.水、电解质平衡失调； 5.机体代谢废物堆积；
15、 6.酸碱平衡失调。,55,特选课堂,应用CRRT 的优势,1、血流动力学状态稳定： 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正； 3、代谢控制好； 4、及时清除多余的容量； 5、炎性介质不断清除； 6、补液方便，便于营养支持。,56,特选课堂,急性坏死性胰腺炎,临床特点： 1、发病急、病情危重，死亡率高； 2、临床表现不典型，易于误诊； 3、易发生多器官功能损害： 易发生休克； 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱； 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高。,57,特选课堂,急性坏死性胰腺炎,治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；
16、 3、清除血管活性物质及其他炎性介质； 4、清除机体代谢废物。,58,特选课堂,MODS 的发生,危重病症/系统炎症反应综合症(SIRS),休克,多器官功能障碍综合征(MODS)/ARF,感染,全身/肾脏缺血/中毒,大手术、严重创伤,非感染性全身炎性反应,水肿,大量静脉输液/高分解代谢,59,特选课堂,MODS 的病生理,MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局，患者一旦发生ARF会使病情复杂，增加死亡率 。 1.内毒素及炎性反应： 内毒素是造成全身广泛炎性反应的重要致病因素； 2.组织低氧血症： 直接间接地造成组织损伤； 3.缺血再灌注损伤： 是最严重的组织损伤机制之一。,60,特选课堂,M
17、ODS 的治疗,一般原则：1、病因治疗； 2、抗生素治疗； 3、正确的复苏； 4、保护肾功能； 5、营养和代谢支持。 新疗法：1、血液净化； 2、免疫治疗； 3、合成酶抑制剂。,61,特选课堂,MODS 的CRRT 治疗,及早进行CRRT能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。 1.清除细胞因子和炎性介质： MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。 2.间接纠正血液动力学和内环境异常： 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,62,特选课堂,充血性心力衰竭（CHF）,CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体
18、循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造 成恶性循环。,63,特选课堂,CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常
19、患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。,64,特选课堂,禁忌症,CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况 时应慎用： 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血,65,特选课堂,何时开始CRRT？,目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。 Getting等报道：早期开始RRT（BUN42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl） RRT的生存率高
20、（20%-39%）,66,特选课堂,67,特选课堂,2009年一项对重症AKI患者的多中心研究 N=1238例，分三组： 早期治疗(5d) 结果发现： 与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡 危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20) 治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危 险因素 Bagshaw SM, J Crit Care, 2009, 24: 129 140.,治疗时机,68,特选课堂,治疗时机,荟萃分析结果也显示早期CRRT 提高AKI患者存活率 缩短入住ICU时间 缩短肾脏恢复时间 arvellas CJ, Critical Care, 2011, 15(1
21、): R72. 早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。 Ronco C, Int J Artif Organs, 2002, 25(8): 733 747. Ronco C, Lancet, 2000, 356: 26 30.,69,特选课堂,RIFLE分级系统,RIFLE标准在临床上的优点有哪些？ 临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会 增加死亡的风险。 RIFLE是确定患者面临风险的工具。 ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。 RIFLE分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的标准化的方法 它能促使治疗性干预（例如CRRT）
22、更及时进行。,70,特选课堂,Mkt LBS 2013,71,RIFLE 标准,风险期 Risk,损伤期 Injury,衰竭期 Failure,肾功能丧失 Loss,肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%,UO 0.5ml/kg/hr x 6 小时,肌酐升高 x 2 或GFR降低 50%,UO 0.5 ml/kg/hr x 12 小时,肌酐升高 x 3 或GFR降低 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,UO 0.3 ml/kg/hr x 24 小时 或 无尿 x 12 小时,持续性ARF = 肾功能完全丧失 4 周,终末期肾病 (3 个月),ESRD,早期开始
23、,肾小球滤过率 GFR准则,尿输出量准则,71,特选课堂,Mkt LBS 2013,72,R (I),I (II),F (III),肌酐增加 x1.5 或 0.3mg/dl,UO .3ml/kg/h x 24 hr or 无尿 x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,肌酐增加 x2,肌酐增加 x3 或 肌酐 4mg/dl (急剧上升 0.5 mg/dl),必须在48小时内达到标准,AKIN 建议的 RIFLE 标准修改,72,特选课堂,Mkt LBS 2013,73,A multicenter prospective observat
24、ional study 98例腹部外科手术后AKI患者 Early Group RIFLE分期 0R 期 Late Group RIFLE分期 IF 期,Chih-Chung Shiao. Critical Care. 2009, 13:R171,25%,13%,27%,按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(一),73,特选课堂,Mkt LBS 2013,74,A retrospective cohort study CRRT治疗106例重症AKI患者 RIFLE分期: R期 16例 I 期 22例 F期 68 例,R,I,F,25%,36%,60%,Chih-Chung Shiao. Cr
25、itical Care. 2009, 13:R171,ICU 90d 死亡率,按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(二),74,特选课堂,按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(四),75,特选课堂,开始RRT的标准 目前没有随机对照研究明确RRT开始的时机 伴有严重高钾血症、严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症的患者应该行急诊透析治疗。 不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势,2012KIDGO指南建议,76,特选课堂,何时开始CRRT 治疗？,急性肾功能衰竭： 少尿(尿量少于200 ml/1
26、2小时)； 无尿(尿量小于50ml/12小时) 严重的代谢性酸中毒(PH 小于7。1) 氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L); 高钾血症 (血钾浓度大于6。5 mmol/L)； 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)； 严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L); 高热(体温大于39。5 C)； 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。 定义早期CRRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间,77,特选课堂,7
27、8,特选课堂,CRRT开始的时机对患者结局的影响 - 越早开始生存率越高,79,特选课堂,应用模式选择,80,特选课堂,血流动力学监测 体液量监测 凝血功能监测 CRRT中电解质血糖监测,监测,81,特选课堂,实战案例（1）CRRT急诊治疗高钾血症一例,患者胡某某，男，因“周身乏力3日”于我院住院治疗，既往糖尿病肾病病、冠心病、高血压等病史。入院时查血示：血钾：9.21mol/L、BUN：23.8mmol/L、CREA:400umol/L。立即给予患者葡萄糖酸钙静推对抗高钾的心肌毒性作用、胰岛素+葡萄糖静滴以促进血钾向细胞内转移、利尿剂以利尿排钾、同时积极准备行急诊血液透析。,82,特选课堂,
28、给予患者急诊无钾CRRT治疗，4小时后，患者血钾降至5.81mmol/L、BUN:18.2mmol/L、CREA:343umol/L。 继续给予CRRT治疗、复查血钾示血钾：5.2mmol/L。 后患者血钾降至4.5mmol/L，病情稳定出院。,83,特选课堂,实战案例（2）,患者纵某某，女，77岁，因“发作性心慌、胸闷9年余，复发1月”入院，入院后给予患者扩冠、利尿消肿、减轻心脏负荷、改善心力储备等对症治疗。11月22日，患者突然出现胸闷、憋喘加重，烦躁不安，后呼吸困难加重，呼吸暂停明显，血氧饱和度降至80%，大汗、口唇紫绀，查血示：BNP30000pg/ml，CRP：147.9mg/l，
29、应用利尿剂后12H小便量200ml。,84,特选课堂,诊断： 急性左心衰竭 急性呼吸衰竭 急性心肾综合征,85,特选课堂,治疗： 1.一般常规治疗 2.无创呼吸机辅助呼吸 3.股静脉穿刺置管行CRRT治疗 治疗模式：CVVH，血流速180ml/min，置 换液2000ml/h，超滤量400ml/h， 3次8小时CRRT治疗，共脱水5000ml左右。,86,特选课堂,转归,治疗后患者胸闷、憋喘症状明显缓解，心率88次/分左右，血氧98-100%，顺利脱离呼吸机，复查：BNP：5100pg/ml、CRP：44.5mg/l，小便量恢复，日约1800ml左右。后患者病情稳定，未诉胸闷、喘憋，好转出院。
30、,87,特选课堂,治疗前后各项检查结果对比,治疗前 治疗后,88,特选课堂,治疗前后各项检查结果对比,治疗前 治疗后,89,特选课堂,治疗前后各项检查结果对比,治疗前 治疗后,90,特选课堂,CRRT治疗过程中,91,特选课堂,CRRT治疗过程中,92,特选课堂,CRRT治疗过程中,93,特选课堂,总 结,94,特选课堂, CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人。 CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者。 CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性
31、重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症。,95,特选课堂, CRRT作为一种多器官功能支持治疗技术已经在危重病救治中显示出其独特疗效，当单一的器官支持治疗不能满足临床救治需要时，CRRT通过对机体内环境的多渠道干预，支持重要脏器功能，能显著缓解患者的临床症状，改善预后。给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。 CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、营养支持等的革命性技术。 CRRT并发症少，方便管理。,96,特选课堂,CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，随着对CRRT理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无ARF。在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成为一个基础性的治疗手段。,97,特选课堂,