《政治性肾病综合征演示课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《政治性肾病综合征演示课件.ppt（41页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、难治性肾病综合征治疗应注意的问题,内容,概述 什么是难治性肾病综合征 造成“难治”的原因 难治性肾病综合征治疗进展,肾病综合征的分类和常见病因,MCD和MsPGN对激素的治疗反应,激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型,激素敏感型,单次发病-迅速缓解 如6周仍效果差，应肾活检 复发 不常复发 头6个月内1次，1年内3次 经常复发 6个月内2次，1年内3次,激素依赖Steroid dependent,激素有效 减量中复发 停用激素2周内复发,激素抵抗型,激素治疗无效 儿童：8周 成人：12周 FSGS：16周? 根据病理类型决定进一步治疗,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性
2、肾病综合征,肾病综合征 伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后 按规范撤药,激素 无效 抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查 UP, BP, RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD 轻系摸,MN FSGS,MPGN,激素和免疫抑制剂,“难治”的可逆性诱因,有合并症 感染 血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱? 急性肾衰竭 治疗方案 糖皮质激素应用中的问题,感染,痤疮 局部治疗为主：碘酒和酒精 隐性感染 口腔、肛周脓肿等：切开引流 特发性腹膜炎 压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC 去除感染,合并症及其治疗1,蛋白质营养不良,机体抵抗力差 蛋白结合物质的丢失：如激素类 甲状腺激素
3、：影响对激素的敏感性 生长激素：长期缺乏可影响生长,合并症及其治疗2,急性肾衰竭,肾病综合征合并特发性ARF 肾前性氮质血症 严重水肿 血容量相对不足 实际GFR小于50ml/min 应用利尿剂 应用ACEI和/或NSAID,合并症及其治疗3,利尿剂,噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪 可降低肾小球滤过率（GFR） 袢利尿剂 不影响肾小球滤过率,进一步降低有效血容量 有效扩容前提下使用,渗透性利尿剂,一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分 肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收 常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆 分子量为2.54.5万Da 随后加用袢利尿剂可增强利尿效果 少尿患者慎用 可与肾小管TH
4、蛋白形成管型，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭,使用血浆制品注意事项,输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出 肾小球高滤过 肾小管高代谢 肾病综合征应慎用 有心脏病者慎用 心力衰竭 传染疾病,影响激素疗效 损害肾功能,只用于顽固性水肿，其它利尿措施无效时使用,减少尿蛋白的药物,持续大量蛋白尿影响肾功能 肾小球高滤过 加重肾小管-间质损伤 促进肾小球硬化 肾病综合征不推荐首选ACEI 降低肾小球内压 可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、应用利尿剂和NSAID时） NSAID 收缩入球小动脉，降低肾小球内压,肾小球,包曼氏囊,入球小动脉,出球小动脉,“难治”的可逆性诱因,有合并症
5、 感染 血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱? 急性肾衰竭 治疗方案 糖皮质激素应用中的问题,糖皮质激素应用的注意事项,有效后撤药过快 疗程不足 足疗程后撤药过快 严重水肿 糖皮质激素片剂不能有效吸收 静脉制剂：MP-40mg/d 肝功能差 强的松龙,临床常用各种糖皮质激素的特点,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响,其他经常使用的药物?!,肾病综合征，大量蛋白尿状态下，联合应用ACEI、利尿剂和/或NSAID可引起肾前性氮质血症，对激素不敏感,去除诱因,继续肾病综合征的免疫抑制治疗,有效,难治,难治性肾病综合征的治疗（MCD和MsPGN）,糖皮质激素 细胞毒药
6、物 环磷酰胺 环孢素A FK506 吗替麦考酚酯 来氟咪特,应用强的松治疗的方案,起始足量 1mg/kgd口服812周，一般40 60mg/d 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 长期 以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右,细胞毒及免疫抑制剂作用机理,烷化剂 B淋巴细胞 T淋巴细胞,MMF,环孢素A FK506,DNA和RNA 从头合成,LEF,体细胞,calcineurin,环磷酰胺（CTX）,原理 肾脏排泄（95%） 用法：用于原发和继发性肾脏病 1-2mg/kg/d，Bid 0. 5-1.0g/m2BSA, iv Ccr30ml/min，0. 5g/m2BSA,
7、肝脏,羟化酶,CTX,丙烯醛,结合DNA,磷酸酰胺氮芥,膀胱毒性,转录和翻译,瘤可宁（苯丁酸氮芥）,原理 国外治疗难治性肾病综合征有效 本科用于治疗MN效果差 可维持用药 剂量：0.1-0.2mg/kg/d,瘤可宁,(苯乙酸氮芥),结合DNA,转录和翻译,CTX和瘤可宁临床应用的注意事项,胃肠道症状较常见 性腺抑制与累计剂量和年龄相关 骨髓抑植，血液系统恶性肿瘤发生率 监测血常规 肝损害 监测肝功能 CTX：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤 充分水化 2-巯基乙烷硫酸盐（MESNA）: 中和丙烯醛，剂量为CTX的20% 终生监测尿常规,环孢素,二线药物 用于难治性肾病综合征 用法 5mg/kgd，分2次
8、口服 血浓度谷值100-200ng/ml 2-3个月后缓慢减量 共服半年左右,副作用 肾毒性 肝毒性 高血压 高尿酸 多毛 牙龈增生 价格昂贵,CyA的肾毒性,血管损伤（内皮细胞损伤） 血管收缩（肾素产生、释放增多） 系统性高血压 肾内血管收缩 肾脏低灌注、低滤过 慢性CsA肾病,PTC,间质成纤维细胞,CyA,+,+,TGF,Tubulotoxicity,间质纤维化,Collagen Synthesis,MMP Activity,ACEI,-,IGF-I,-,FK506,已经应用于器官移植 系统性红斑狼疮和狼疮肾炎 国内多家临床观察 难治性肾病综合征,FK506治疗狼疮肾炎的初步观察,5例弥
9、漫增殖性狼疮肾炎 FK506 开始剂量3mg/d，治疗量2-6mg/d 维持药物全血浓度（2-15ng/ml） 强的松 初始剂量1mg/kg.d，4-6周减量， 6个月减至10mg/d-15mg/d 观察6个月,刘玉春等。中国实用内科 2004,吗替麦考酚酯（MMF）,免疫抑制剂，二线用药 选择性抑制T、B淋巴细胞 近期短期治疗肾病综合征的初步经验 对于激素依赖型、激素抵抗型有效 可使激素顺利撤下 副作用可耐受 价格昂贵,吗替麦考酚酯（MMF）,高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径,作用机理,MMF,MPA,IMPDH,De
10、 novo purine synthesis,-,-,35,MMF临床应用专家建议,成人起始剂量1.5克/天，体重超大或病情严重者2.0克/天，分两次口服。 诱导期为3至6个月。 维持剂量不应小于0.5克/天，维持时间6个月以上。,MMF是一种治疗原发性肾病综合征较为安全、有效的免疫抑制剂（半年的经验） 非首选，二线用药,来氟米特（LEF）作用机理,抑制嘧啶的从头合成途径 抑制酪酸激酶的活性 抑制NFkB的激活,LEF,A77 1726,二氢乳清酸脱氢酶 DHODH,De novo pyrimidine synthesis,-,来氟米特的临床应用,长期应用于类风湿性关节炎 已经应用于器官移植
11、已经用于原发性肾小球病 已经应用于系统性红斑狼疮和狼疮肾炎 正在进行全国多中心对照研究,原发性肾病综合症,临床观察和开放、前瞻、对照研究 减少尿蛋白，提高血清白蛋白水平 缓解时间多数在12周内 与MMF相比疗效无显著性差异（P0.05） 不良反应轻微，病人耐受性好 病理类型混杂 目前尚无专家共识,余荣杰等。重庆医学 2003 娄探奇等。中华内科杂志 2003,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征 伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后 按规范撤药,激素 无效 抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查 UP, BP, RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD 轻系摸,MN FSGS,MPGN,激素和免疫抑制剂,谢谢,