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1、甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗 中国专家共识（2016 版） 一、PTMC的流行病学 二、PTMC的诊断（影像及病理） 三、PTMC手术还是观察 四、PTMC的外科治疗（手术适应症、手 术范围） 五、PTMC的放射治疗 六、PTMC的术后抑制治疗和随访 共识强度推荐等级表 一、 PTMC的流行病学 全国肿瘤登记中心的赫捷院士等于2016 年1 月25 日在CA Cancer J Clin 杂志上发表了 2015 中国癌症统计数据。据报告，中国2015 年有4 292 000 例癌症新发病例，2 814 000 例癌症死亡 一、PTMC的流行病学 世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头 状癌(P
2、TMC)指肿瘤最大直径10mm的甲 状腺乳头状癌。 2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告 指出，甲状腺癌新发病例中50%为PTMC ，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲 状腺癌治疗的重要权重。 二、 PTMC的影像诊断 PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查;推荐等 级：A 甲状腺Ti-RADS分级诊 断标准如下： 0级：临床疑似病例超声无异常所见； 1级：高度提示良性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节 、亦 无囊肿或钙化； 2级：检查 所见为 良性结节 ，边缘 界限清楚，以实性为主，回声不 均匀，等回声或高回声，临床随访； 3级：可能良性结节 ，实质 性肿块 回
3、声均匀，多为低回声，边缘 光 整； 4级：可能恶性病变，有12项提示恶性的超声表现，如微钙化、 边缘 不光整、极低回声、淋巴结异常等，恶性的可能比例为550 ， 5级：高度提示恶性，超过3项提示恶性的超声表现，如极低回声、 微钙化、边缘 不光整、边界不清、淋巴结异常等，提示癌的可能性 80%； 6级：细胞学检出癌症，确诊为 癌。 二、PTMC的影像诊断 为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导 下FNAB;推荐等级：B 超声造影技术及超声弹性成像可以作为超 声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用 ;推荐等级：D 强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周 围组织侵犯的PTMC患者有一定价值;推荐
4、 等级：B MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC的常 规检查;推荐等级：E 二、PTMC的病理诊断 直径5mm的PTMC可行FNAB，并建议应 用Bethesda诊断系统进行分类（滤泡亚型 ，实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型 ，高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞 亚型）;推荐等级：B 辅助分子标志物（BRAF、RAS、RET/PTC、 Galectin-3等）检测可使PTMC术前诊断的 准确率得到进一步的提高;推荐等级：C 三、PTMC手术还是观察 本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应 该综合术前危险评估、超声成像特征、肿瘤 的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移 倾向性)、并适
5、当考虑患者的思想压力及长期 密切随访观察的可能性等方面而决定 三、PTMC手术还是观察? 建议PTMC密切观察（3-6个月复查）的适应 证包括： 非病理学高危亚型; 肿瘤直径5mm; 肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织 侵犯; 无淋巴结或远处转移; 无甲状腺癌家族史; 无青少年或童年时期颈部放射暴露史; 患者心理压力不大、能积极配合 三、PTMC手术还是观察? 密切观察过程中出现下列情况应考虑手术 治疗：肿瘤大小增大超过3mm;出现临 床淋巴结转移;患者改变意愿，要求手 术。 三、PTMC手术还是观察? 日本学者开展了数项甲状腺微小癌的非手术随访观察研究 ，他们对部分经过选择的甲状腺微小癌
6、患者无区域淋巴 结或远处转移；未累及喉返神经或气管；甲状腺细针穿刺 细胞学检查(FNAB)结果显示为恶性程度较低的亚型未立 即手术治疗，代之以严密的随访观察。结果显示，在5 10年的观察期中，510的患者原发灶增大，24 的患者出现临床淋巴结转移。 但是，微小癌的非手术观察还需要谨慎推广，原因在于： 第一，尚无明确依据能够区分哪些人群随访观察的获益大 于手术获益；第二，对观察过程中可能出现的病情恶化， 医患双方的接受程度难以预测，这一定程度上影响了医生 决策和患者知情同意。 四、PTMC的外科处理：手术适应症 手术切除是首选的治疗方式 PTMC手术治疗的适应证：青少年或童年 时期颈部放射暴露史
7、;甲状腺癌家族史; 已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处 转移;癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、 气管、食管等);病理学高危亚型(高细胞亚 型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛 状型，嗜酸细胞亚型);穿刺标本检测 BRAF基因突变阳性;癌灶短期内进行性增 大(6月内增大超过3mm)。 四、PTMC的外科处理：手术范围 本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+ 峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的 选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应 遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区 淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴 结清扫术中合理选定 四、PTMC的外科处理：手术范围 2014年Adam等对美国
8、国家癌症数据中1998- -2006年进行甲状腺癌手术治疗的61 775例 患者进行了分析，发现校正甲状腺癌临床 病理特征后，甲状腺全切术与腺叶切除术 对肿瘤直径4 cm甲状腺癌预后的影响差异 无统计学意义。 四、PTMC的外科处理：手术范围 对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切 除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除 甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：局 限于一侧腺叶内的单发PTMC；复发危险 度低；无青少年或童年时期头颈部放射 暴露史；无甲状腺癌家族史；无颈淋 巴结转移和远处转移；对侧腺叶内无结 节。 四、PTMC的外科处理：手术范围 全/近全甲状腺切除术具有以下优点：最大 限度地保证原发
9、灶切除的彻底性；利于术后 放射性碘(131I)治疗；利于术后检测肿瘤的 复发和转移；可以切除隐匿病灶。 全/近全甲状腺切除术的适应证包括：青少 年或童年时期头颈部放射暴露史；甲状腺癌 家族史；多灶癌，尤其是双侧癌;双颈淋 巴结转移或远处转移；癌灶有腺外侵犯，不 能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。 四、PTMC的外科处理：手术范围 PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估 合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲 状腺切除术;推荐等级：A PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及 喉上神经的保护;推荐等级：A 颈部淋巴结清扫术 本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评 估，在有技术保障
10、的情况下，原发灶手术同时 行预防性中央区淋巴结清扫 本共识专家同时建议在行中央区淋巴结清扫时 注意左右侧的区别，右侧喉返神经深面的区域 清扫不应遗漏 颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫， PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实 有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中 央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数3枚;2 、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。 颈部淋巴结清扫术 cN+的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴 结清扫;推荐等级：A 对于cN0的PTMC患者，建议在有技术保障 的条件下行预防性中央区淋巴结清扫;推荐 等级：B PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清 扫;推荐等级：E 五、 PTMC
11、的放射性碘治疗 131I治疗的适应证包括：检查明确有远处 转移灶;肿瘤未能完整切除、术中有残留 ;仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋 白(Tg)持续升高。 五、 PTMC的放射性碘治疗 不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处 理手段;推荐等级：E PTMC术后131I治疗应根据肿瘤危险度选择 性应用（高危组强烈建议碘治疗；低 危组一般不建议碘治疗；中危组 可以考虑，但非强烈推荐）；推荐等级：B PTMC131I治疗的剂量及相关注意事项与 DTC基本一致。推荐等级：A 复发危险度分为三组：低危、中危、高危 低危组 1、已经完全切除肿瘤原发灶（原发灶局限在甲状 腺内）。 2、（术中及病理）未
12、见甲状腺包膜外侵犯和转 移。 3、无侵袭性组织学表现。 4、无血管侵犯。 5、颈部淋巴结转移，但数量5个+最大径2cm 。 6、碘131治疗后显像，提示未见甲状腺外转移灶 摄碘显影。 中危组 1、镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织（肌 肉、气管、食管、神经、血管等）。 2、碘131治疗后显像，提示颈部有转移灶 摄碘灶。 3、病理：侵袭性组织学表现。 4、淋巴结转移（颈部）：病理阳性淋巴结 最大径5个。 高危组 1、（术中或病理组织切面大体观）肉眼见 肿瘤侵犯甲状腺外组织。 2、手术切除不完全。 3、肺、骨等远处转移。 4、TG（甲状腺球蛋白）提示远处转移。 5、颈部淋巴结转移（病理阳性）+最大径 3
13、cm。 六、PTMC的术后抑制治疗和随访 PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应根据 PTMC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治 疗的副作用风险实施个体化治疗;推荐等级 ：A PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访 ;目的在于：早期发现肿瘤复发和转移， 动态观察病情的进展和治疗效果，调整治 疗方案；监控TSH抑制治疗的效果和副作 用推荐等级：A 六、PTMC的术后抑制治疗和随访 TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相 关死亡的关系密切，特别对高危DTC者，这 种关联性更加明确。 高危DTC患者术后TSH抑制至2 mU/L时 癌症相关死亡和复发增加。 低危DTC患者术后TSH抑制于0.1-0.5mU/L即 可使总体预后显著改善。而将TSH进一步抑 制到0.1mU/L时，并无额外收益。 六、PTMC的术后抑制治疗和随访 TSH需长期维持在很低水平（0.1mU/L）时 ，可能影响DTC患者的QOL，加重心脏负荷 和心肌缺血（老年者尤甚），引发或加重 心律紊乱（特别是心房颤动），引起静息 心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增 大、舒张和/或收缩功能失调等，导致患者 心血管病相关事件住院和死亡风险增高。 TSH长期抑制带来的另一副作用是增加绝经 后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可 能导致其骨折风险增加。