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1、急诊快速评估的思维,病史,查体,辅助检查,诊断,治疗,病史,查体,辅助检查,诊断,治疗,时间,急诊就诊时限需求急诊就诊患者逐年增多急诊病情变化快急诊病情复杂,对疾病缺乏预见性,需求：医务人员快速评估出来 紧急问题,病史,查体,可能的诊断,复苏,时间,紧急的问题,病史,查体,可能的诊断,复苏,紧急的问题,病史,查体,可能的诊断,潜在的问题,治疗反应,针对病因治疗 继续复苏,病史,查体,可能的诊断,复苏,紧急的问题,病史,查体,可能的诊断,潜在是问题,治疗反应,针对病因治疗 继续复苏,病史,查体,辅助检查,修正诊断,治疗反应,病史,查体,可能的诊断,复苏,紧急的问题,病史,查体,可能的诊断,潜在的
2、问题,治疗反应,针对病因治疗 继续复苏,病史,查体,辅助检查,修正诊断,治疗反应,紧急的问题,是能够即刻危及患者生命的症状或体征 时限性 高危性 隐匿性,目前临床的现状,临床上常用“急危重症”一词； 笼统的描述患者的紧急性和危重度 大部分的评分标准均针对于患者的危重度进行评分 *APACHE 、MODS、SOFA、,二级医院评审标准中分诊标准,一级，濒危症 二级，危重症 三级，急症 四级，非急诊,两个概念,紧急度 VS 危重度,紧急度和危重度,是指危重程度上有限时间上规定的紧急性的指标，是关于是否紧急救治的指标 危重度是指患者危重的程度，是关于患者生命预后或功能预后的指标,正确理解紧急度和危重
3、度,危重度,紧急度,A 口服降糖药治疗的的2型糖尿病,B 必须进行胰岛素治疗糖尿病,C糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷,D 低血糖,正确理解紧急度和危重度,危重度,紧急度,A 可以进行门诊观察的自发性气胸,B 需要早期放置引流管的自发性气胸,C 张力性气胸,正确理解紧急度和危重度,紧急度和危重度无直接的线性关系，两者之间有着明显的区别,危重度,紧急度,A2-3根肋骨骨折,B合并严重的广泛的肺挫裂伤的患者,张力性气胸的紧急度和危重度,区别紧急度和危重度,急性上呼吸道梗阻 颌面部骨折 张力性气胸 可以移植成功的断肢 致命性心律失常,急性心肌梗死 急性肺栓塞 休克 急性心脏压塞 急性颅内出血 严重的肺挫裂
4、伤 气道内大出血 高位颈髓损伤,单纯的颅骨骨折 单纯锁骨骨折 单纯肋骨骨折 小创伤、关节脱臼 度和度型烧伤 急性支气管炎,度型或度大面积烧伤 脊髓损伤 消化道穿孔 四肢长骨骨折 急性坏死性胰腺炎,临床常见疾病紧急度和危重度的比较,区别紧急度和危重度意义,区别紧急度和危重度和预检分诊密切相关 可影响到临床医师的直接判断 可影响到临床医师所决定后续的治疗方案 可减少医疗不良事件的发生,紧急度的分级,危重度的分级,评估紧急度和危重度的方法,急诊急救中，首先要对紧急度高的状态进行干预处理，因此首先评估紧急度。 在评估紧急度的基础上评估危重度 紧急度的评估主要是观察生理学指标有无异常 生理学无异常者通过
5、问诊和检查评估危重度,评估紧急度和危重度的方法,生 理 学 指 标 异 常,有,超紧急状态直接开始治疗,无,采集病史,症状的评估,受伤机制的评估,评估紧急度的方法（ABCC),Airway 气道 Breathing 呼吸 Circulation 循环 Consciousness 意识,评估紧急度的方法（ABCC),A 以下情况，提示气道梗阻： 无法发音 吸气费力 辅助呼吸肌参与的费力吸气 出现严重的三凹征 出现气道阻塞的严重酣音,评估紧急度的方法（ABCC),B 呼吸模式和幅度、两侧呼吸活动是否一致 呼吸频率 30/min (或 8/min) 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止 反常呼吸，潮
6、汐式呼吸等 指脉氧饱和度SpO2是有用的,SpO2 90% 明显的SpO2下降往往是通气不足较晚的表现 超早期的优先选择观察不应使用SpO2,评估紧急度的方法（ABCC),C 循环状态的评估至关重要 脉搏 血压 MAP较SBP和DBP重要 皮温及花斑 尿量 毛细血管充盈状态（ 正常2S） 酸中毒,脉搏,脉搏强弱、频率快慢 首选直接触摸脉搏法，大致可推测出血压水平,血压,血压监测能够反应患者的循环情况和血流动力学状态。 正常的动脉压是组织灌流的保证，动脉压与组织灌流呈正相关。,关于血压的几点说明,血压正常不一定无休克 低血压不一定存在休克 采用血压判定休克要谨慎 可接受的最低血压取决于患者平时的
7、血压,评估紧急度的方法（ABCC),C 意识状态反应患者全身状态，非颅内疾病导致意识状态的改变预示患者病情极为危重 常用评分标准GCS评分 E4V5M6 小于8分提示需要紧急处理，12分即提示患者病情非常危重。,评估危重度（“标准预防”）,通过症状和体征判断危重度（内科） 解剖部位判断危重度（外伤） 特殊群体判断危重度,症状和体征判断危重度的方法,外伤后解剖部位判断危重度的方法,特殊人群的危重度评估,小儿（5岁以下）或高龄者（60岁以上) 恶性肿瘤或恶病质的患者 慢性透析患者 糖尿病（尤其是目前在使用胰岛素中） 长期服用激素 有精神类疾病患者 妊娠,切勿忽视机体在应激状态下的交感神经系统兴奋性所导致的结果,小结,急诊快速评估是急诊医师必须掌握的一项临床技能 评估和复苏处置同时进行 评估需反复进行 首先围绕维系生命(紧急度）的原则，确保气道、呼吸、循环的稳定。 甄别出严重疾病状态（危重度)的患者，确保患者得以正确的处置。,