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1、1,肝移植手术的麻醉Anesthetic management of Liver Transplantation,2,主要内容,肝移植常用的术式,血流动力学监测及调控,麻醉的准备及实施,凝血功能紊乱的调节,内环境紊乱的调节,再灌注综合症的防治,3,人体肝脏的基本特点,位于右上腹部膈肌下 人体最大的腺体，约1.5kg，adult:2%，Neonate:5% 最大的血液储存器官：2530ml100g 占全部血容量的15,4,目前常用的肝移植术式,背驮式 经典式非静脉转流 经典式静脉静脉转流 劈裂式肝移植 自体肝移植,5,背驮式（Pig-back),保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合 在无
2、肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动力学影响相对较轻，不必应用静脉转流 不适用于近肝门区恶性肿瘤患者,6,背驮式（Pig-back),7,8,9,10,11,经典式静脉静脉转流,在病肝切除前，将门静脉及股静脉血经静脉转流泵泵入腋静脉 目的有三： 防止回心血量锐减 防止瘀血性损伤 减少出血,12,经典式非静脉转流,不用静脉转流需满足三个前提条件 病肝切除期末段血流动力学稳定 阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太 多 术者应能在45min内完成门静脉及下腔静脉的吻合,13,经典式非静脉转流,14,劈裂式肝移植,爱心妈妈捐肝脏给大学生儿子,最小的肝移植患者,15,
3、自体肝移植,主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体 肝移植，具体效果有争议,16,二次和多次肝移植,体质差 病肝分离切除困难，出血多 注意抑肽酶再次应用时过敏反应发生率高,17,肝移植手术的过程,病肝切除期(出血最多） 无肝期（始于门静脉阻断） 新肝期（全身反应最重） 完成期（肝动脉吻合、胆道重建）,18,术前评估,活动情况：家里；：医院；：；：机械通气 蛋白、腹水及黄疸的程度 肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病 肝肺综合症 肝肾综合症,19,肝肺综合征 （hepatopulmonary syndrome， HPS）： 是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症（吸入空气时PaO2 3 mmH
4、g）。只要吸入100%的氧气后PaO2升高显著（PaO2 400 mmHg）肝移植后的风险较小,20,肝肾综合征 （hepatorenal syndrome， HRS）： 是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗肝肾综合症的最终疗法,21,麻醉的准备（一）,麻醉仪器的准备 麻醉机 监护仪（多通道有创血压监测） 变温毯（可辅助多种保暖措施） 凝血功能监测仪（TEG或凝血四项） 血气及电解质分析仪（非常重要）,22,麻醉的准备（二）,麻醉耗材的准备 气管插管 压力换能器（四头） 静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管） Swan-G
5、anz导管 单腔静脉导管（穿刺股静脉用）,23,麻醉的准备（三）,麻醉药物的准备 诱导药（重症患者要慎重选择） 维持药物（氨氟烷慎用、笑气分阶段用） 急救药物准备要充分（强心、缩血管、扩血管等） 碳酸氢钠必备,24,麻醉的准备（四）,辅助药物的准备 抑酸剂（预防应激性溃疡） 血液麻醉剂（蛋白酶抑制剂） 眼膏 抗生素 免疫抑制剂 其它,25,麻醉的实施过程（麻醉诱导）,首先开放静脉通道 重症患者麻醉诱导前局麻下穿刺并监测左桡动脉 麻醉诱导要求尽量平稳，避免出现血流动力学的剧烈波动 已发生肝昏迷或严重并发症患者宜实行经鼻插管（注意避免损伤出血），以便于术后口腔护理,26,麻醉的实施过程（麻醉维持）
6、,麻醉维持宜采用中长效麻醉药物 长期应用笑气可引起胃肠胀气，加重无肝期淤血，增加新肝期气栓可能，只宜在病肝切除期应用 麻醉深度应尽量维持恒定，避免其干扰心血管系统，影响对心血管功能的判断 应注意长时间手术后麻醉药物的累计效应,27,麻醉的实施过程（麻醉苏醒）,是否采用“Fast track”存在争议 病情较轻、手术麻醉期比较平稳的患者可考虑术后立即苏醒，但应避免患者剧烈咳嗽和挣动 病情较重、手术麻醉期不平稳、内环境紊乱未彻底纠正的患者术后立即苏醒拔管应慎重 患者在护送过程中应有应急的准备，包括急救药物、器材、监护和人员 全身情况较差的患者宜采用鼻插管或气管切开直至全身脏器功能好转,28,麻醉的
7、实施过程（液体管理）,术中输入液体种类多、数量大，主要依据中心静脉压及循环情况给予 肝功能严重障碍的患者应以血液制品为主，以补充血液成分 单纯肝癌患者应以晶体液及代血浆为主，尤其早期应输注充足的晶体进行血液稀释及保护肾功能 白蛋白过低可引起肺水肿及脑水肿，过高将加重肾脏负担,29,肝移植常用的血流动力学监测,直接动脉压 中心静脉压 股静脉压 漂浮导管相关参数,及时快速了解体循环变化,右心功能及循环容量,了解下腔静脉受压情况,全面了解肺循环及左心功能,30,血流动力学变化趋势（病肝切除期）,由于肝脏功能受损程度的不同，患者存在不同程度的贫血、低容、下腔静脉受压、心功能受损等情况，在早期多表现为快
8、心率、血压波动幅度大 是肝移植过程中出血最多的时期，历时较长，也是调整内环境紊乱的窗口期 此阶段调整的好坏直接影响到患者能否安全平稳地度过无肝期及削弱再灌注综合症,31,血液动力学变化趋势（病肝切除期）,调整的目标 CVP：710mmHg SABP：90120mmHg SPAP：2328mmHg,32,血流动力学变化趋势（无肝期）,无肝期患者肝脏对血容量的缓冲作用消失，一般均存在血压降低的过程 此阶段不宜大量快速输注液体，维持循环稳定最好采用血管活性药的方式 由于肾脏有效灌注压大幅度减低，无肝期患者尿量大量减少，不要盲目使用大剂量利尿剂 上下腔静脉压力差时间直接影响到循环的稳定及再灌注综合症的
9、严重程度,33,血流动力学变化趋势（新肝期）,再灌注综合症是此阶段及整个手术过程中处理的重点 门静脉开放初期CVP一般大幅度增高，此时应注意发生急性充血性心力衰竭的可能 快速有效地纠正酸中毒是维持循环稳定的关键 动脉血压一般经历一个急性降低再缓慢上升的过程 心率快、血压低给予血管收缩药，心率慢、血压低、CVP高给予强心药,34,其它可选用的监测项目,TEE：对监测整个心脏功能及血液动力学情况非常重要，但有造成食管曲张静脉出血的危险 颅内压监测：主要用于慢重肝晚期存在颅内压增高的患者，但有增加颅内感染的可能 TEG：凝血功能监测的重要工具 SCA（Sonoclot Analyzer)：功能基本同
10、TEG，但对血小板功能的诊断更有针对性 肺水监测：对探讨围手术期肺水肿的发生发展非常重要（）,35,麻醉的实施过程（血液保护）,血液稀释（超容及等容） 控制性降压 血液回收 蛋白酶抑制剂（抑肽酶） 自体输血,36,关于抑肽酶（Aprotinin ）,抑肽酶来自于小牛的胸腺等组织，属异体蛋白，过敏反应多且重 抑肽酶是丝氨酸蛋白酶抑制剂，其单位为KIU（Kallikrein inhibitor unit ）也称为激肽释放酶抑制单位 抑肽酶可明显抑制血小板、凝血酶、纤维蛋白的功能，所以大量使用后短期内可加剧外科出血，但可明显抑制其后发生的纤溶反应 抑肽酶有明确的抑制再灌注综合征的作用,37,关于抑肽
11、酶（Aprotinin ）,使用之前必须作过敏实验（1万KIU缓慢静推） 预充剂量200万KIU 维持量50万KIU/h 有研究资料推荐新肝再灌注前10min给予200万KIU以减弱再灌注综合征 对肝癌患者血液保护效果可能优于慢重肝患者,38,凝血功能调节的原则,病肝切除期是外科性出血最多的时期，应在补充凝血成分的同时，实施“血液麻醉”，以防止凝血因子大量丢失 无肝期是凝血功能极度紊乱的时期，不宜盲目纠正凝血障碍 新肝期应维持机体处于轻度的低凝状态，以防止门静脉血栓,39,凝血功能调节的方法,保持体温 血容量不足时以补充新鲜冰冻血浆为主 血容量充足时补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原及冷沉淀，特殊
12、情况下可考虑补充因子 保持血小板功能比输注血小板更重要，因为输注血小板后大部分被脾脏所滞留 调节凝血功能时要充分考虑血栓的形成过程及形成后的物理特性两方面的因素,40,41,再灌注综合症的预防及处理（1）,定义 肝移植过程中门静脉开放后的几分钟内，由于胃肠道、下肢、供肝内大量的乏氧代谢产物、血管活性物质、低温保护液等快速进入循环系统，导致外周血管急剧扩张、心输出量锐减、心肌抑制等严重循环功能障碍甚至心跳骤停，此一系列临床反应称为再灌注综合症（Reperfusion Syndrome）,42,再灌注综合症的预防及处理（2）,诊断：门静脉开放后的5min内如MAP降低30并维持1min以上即可诊断
13、 预防的窗口期在病肝切除期，如无肝期时间较长，也可以进行适当调整 调整的重点：CVP，K，Ca2，代谢性酸中毒，体温 容易产生的因素：开放前CVP过高，高血钾，低血钙，低体温，严重酸中毒,43,再灌注综合症的预防及处理（3）,积极的预防好于盲目的处理 紧急处理的关键在于对症，循环维持稳定的情况下再对因 碳酸氢钠的应用是决定成败的关键 心率快、血压低可使用外周血管收缩药，心率慢、血压低、CVP急剧增高者可使用快速的强心药（慎用单纯血管收缩药）,44,肝移植围手术期心跳骤停,国内肝移植围手术期心跳骤停发生率为12，再灌注期占80%以上 产生的原因主要有 1.冷灌注液；2.低体温；3.高血钾；4.气栓及血栓；5.全身衰竭；6.术前严重心功能不全；7.外科手术刺激,45,目前西南医院肝移植形势,累计完成肝脏移植400例左右，手术成功率95.0，一年存活率91.4，5年存活率71.3,46,Thanks for your attention,