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1、第 1 页 共 5 页 回避复议申请书 范本 第 2 页 共 5 页 一、现将本文书的制作要点介绍如下： 1.首部。 写明：第一，标题;第二，申请人的基本情况。 2.正文。 写明以下两方面的内容：第一，要写明案由和请求事项;第二， 要写明回避复议申请的事实和理由;第三，证据材料也是回避申 请复议书的一项重要内容。 3.尾部。要写明致送人民法院的名称，申请人必须签名或者盖 章。并注明提出复议申请的日期。 二、格式： 复议申请书 申请人(申请人为公民)：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职 第 3 页 共 5 页 业或工作、住所地。 请求事项： 事实与理由： 此致 人民法院 申请人人：(签名) 年月日
2、 附：证据及材料 注：申请人为法人或其他组织的，基本情况项目及签署方法同 于其他申请书。 三、举一范例供制作时参考： 回避复议申请书申请人：钱，女， 第 4 页 共 5 页 年月日出生， 族，省市人，本市 公司职员，住本市路 号。 请求事项： 申请人因诉本市齐某罪一案，不服 市区人民法院“驳回申请人申 请本案审判员樊回避的决定” ，现提出复议申请， 请求人民法院依法复议，变更原决定。 事实及理由： 原决定认定事实与实际情况不符。 原决定认为：“市齐某与本院审判员樊 不是兄弟关系，非近亲属，因此，申请樊 回避的理由不足。 ”这不符合事实。 (事实应祥述，此略。) 第 5 页 共 5 页 正是基于以上事实，申请人认为齐与樊 是亲兄弟，属法定近亲属关系，根据中华人 民共和国刑事诉讼法第 28 条的规定，提出了樊 应法回避的申请。原决定驳回请求人的申请是 错误的。特请求人民法院进行复议，依法变更原决定。此致 市区人民法院 申请人：钱 年月日 附：证人廖，本市公司职员， 住本市路号。