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1、1,脓毒症及降钙素原,2020/12/15,2,内容,脓毒症 降钙素原（PCT）,2020/12/15,3,与脓毒血症相关及几个概念,毒血症：是指大量毒素进入血液循环而出现症状,病原菌一般仍停留在局部感染处，并不侵入血液循环。 菌血症：细菌侵入血液的病理现象,其细菌不能在血液中繁殖,很快被机体的防御功能所消灭,称为菌血症。如机体抵抗力低或细菌毒力强,则不能消灭血中细菌,可发展为败血症。 败血症：毒力强的细菌进入血中不仅未被清除而且还大量繁殖,并产生毒素,引起全身中毒症状和病理变化,称为败血症。 脓毒症：脓毒血症是指全身性恶性炎症反应状态，是一系列反复的刺激导致产生大量的促炎性介质.紧跟着促炎性
2、介质浓度高峰的是IL10等抗炎性因子的迅速大量释放,导致血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现。 总结：毒血症、败血症、菌血症是细菌在机体内不同状态，脓毒症囊括了三种状态。,2020/12/15,4,1991年ACCP/ SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：,1）感染（Infection）：“感染”是一种微生物学的现象。它是由于微生物的出现或通过他们入侵正常无菌性的宿主组织而产生的炎症反应为特点的。 2）菌血症（Bacteremia）：在血液中出现可生长的细菌。同样，如果在血中检出病毒，真菌，寄生虫或其他的病原体，可分别命名为病毒血症，真菌血症，寄生虫
3、血症等。 3）全身性炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome, SIRS）：是由于严重的临床损伤性发病改变而导致的全身性炎症反应。符合以下4项条件之中两项以上即可诊断：1.体温38，或90次/分；3.呼吸频率20次/分，或PaCO212,000个/m3 或10%； 4） 脓毒症（Sepsis）：指对感染导致的表现与上述SIRS相同的全身性反应。,2020/12/15,5,5）重度脓毒症（Severe sepsis）：脓毒症同时出现与之有关的器官功能不全，组织低灌注或低血压。组织的低灌注和灌注异常性可以包括（但不是肯定存在的）：乳酸性酸中毒，
4、少尿，或精神异常的急性改变。 6）脓毒症休克（Septic shock）：脓毒症不管已有足量液体补充仍导致的低血压，并随之出现组织灌注异常。它可能包括（但不是肯定存在）乳酸性酸中毒，少尿，或精神异常的急性改变。患者接受了血管收缩剂和升压药物治疗也可能已没有低血压，但仍可检测出组织灌注异常。 7）脓毒症性低血压（Sepsis-induced hypotension）：收缩压90mmHg或下降值比基础压40mmHg，并排除了其他导致低血压的原因。 8）多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome , MODS）：急性危重患者出现器官功能不全，内环境在
5、没有治疗干预下已不能维持正常。,2020/12/15,6,脓毒症的发展,全身炎症反应综合征 (SIRS) 重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染 脓毒症（sepsis） SIRS + 感染 重度脓毒症（severe sepsis） Sepsis + 器官功能不全 脓毒性休克（sepsis shock） Sepsis or severe sepsis + 低血压 多器官功能障碍综合征 (MODS),* Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. Care Medicine (ACCP/SCCM),2020/
6、12/15,7,脓毒症正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%,Kumar A., et al.Crit Care Med.2006,2020/12/15,8,SIRS/脓毒症/重度脓毒症/脓毒性休克 时间相关性疾病,感染/外伤 SIRS 脓毒症 重度脓毒症/ 脓毒性休克,28 天死亡率 10% 20% 40% 高达 80%,全身炎症反应综合征,SIRS + 感染,脓毒症 + 器官功能不全,局部炎症,2020/12/15,9,脓毒症的诊断标准,2020/12/15,10,严重脓毒症的定义,脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：,脓毒症诱发组织低灌注的定义：感
7、染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,2020/12/15,11,内 容,早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素,血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第三部分 小儿严重脓毒症治疗,2020/12/15,12,太耗时间，此处省略。,2020/12/15,13,脓毒症,脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU 脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80% 脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切
8、相关 目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性 血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性 IL-6和PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据,2020/12/15,14,脓毒症患者各种生物标志物的水平变化,2020/12/15,15,内容,脓毒症 降钙素原（PCT）,2020/12/15,16,降钙素原（Procalcitonin, PCT),PCT是什么？ 降钙素的前体生理情况下主要由甲状腺合成 与分泌，感染时多种组织均可产生 PCT的稳定性高，检测不受激素治疗的影响 检测不受采血后细菌污染的影响 PCT临床意义 PCT检测全身感染（细菌）的有效标志物 PCT用
9、于脓毒症的诊断和治疗的监测 PCT指导临床抗生素的合理应用,Severe sepsis,Septic shock,BRAHMS. Guide for the clinical use of procalcitonin(PCT) in diagnosis and monitoring of sepsis. 2008,2020/12/15,17,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT,在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统,正常情况下,降钙素原生物学特性,细菌感染/脓毒血症,2020/12/15,18,在感染疾病严重程度的
10、发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒症、严重脓毒症、脓 毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,2020/12/15,19,PCT 临床意义指导脓毒症诊断的流程图,Jerome Pugin, et al. 2008,2020/12/15,20,PCT 临床意义指导脓毒症病程的监测流程图,Jerome Pugin, et al. 2008,2020/12/15,21,PCT反映脓毒症患者的预后治疗后PCT不能降至1ng/mL，预后较差,存活病例,死亡病例,Harbarth S et al. Am
11、 J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402,2020/12/15,22,PCT反映抗生素治疗疗效治疗有效患者的PCT水平下降,Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708s,第8天更换有效抗生素后PCT水平下降,2020/12/15,23,PCT 临床意义指导下呼吸道感染临床抗生素的应用(cut off=0.25 ng/ml),PCT的水平,是否使用抗生素,6-12小时后检测PCT,PCT0.5,0.25PCT0.5,0.1PCT0.25,PCT0.1,是！,是,否,否！,再次进行临床评估 依据PCT的水平
12、综合判断,Christ-Crain M et al. Lancent 2004,363(9409):600 Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708s,2020/12/15,24,PCT临床应用指导下呼吸道感染抗生素使用的临界值,Christ-Crain M, et al. Lancent. 2004,363:600-7,2020/12/15,25,2020/12/15,26,非细菌性 PCT 升高的情况（假阳性）: 外科手术和创伤 器官移植 肾功能不全 血液系统疾病 某些肿瘤 (甲状腺髓样细胞癌, 肺小细胞癌和支气管癌) 自身免疫性疾病 胰腺炎 长时间循环衰竭 (心源性休克, 出血性休克, 热休克) 使用致炎细胞因子治疗后 (OKT3, 注射 TNF, IL-2, 抗淋巴细胞球蛋白) 生理性一过性峰值,2020/12/15,27,感染早期 (- 6-12 小时后重复检测!) 亚急性心内膜炎 局部感染,细菌感染而PCT不升高的情况（假阴性）：,28,感谢您的阅览,【此课件下载后可自行编辑修改 关注我 每天分享干货】,