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1、1中职教育的教学现状中职学校的学生大多数是来自于初中毕业而没有考上自己理想高中的学生， 其他的则为社会上的一些闲杂人员， 中职学校的生源复杂，给学校的管理带来一定的困难。在学习上，由于中考的失利，很多学生存在自卑的心理，认为自 己处处不如别人，进而自暴自弃，而且中职学校的学生年龄偏小，学 校零门槛的要求， 使学生的综合素质普遍不高， 这样在长期自暴自弃 的心理影响下，学生自我约束差，对学习不感兴趣，无组织无纪律， 经常迟到旷课，或者校外闲游浪荡。中职学校的办学理念落后，缺乏创新精神。首先是办学理念的迂腐不堪， 学校的办学宗旨已经十分落后， 他 们根据自己的教学经验和方法， 与快速发展的信息技术
2、脱节， 这样的 教学方式不能顺应学生的身心发展， 使得学生不能完全的适应学习环 境。由于中职学生由于没有升学的压力，没有校园应有的学习氛围， 大家在学习上没有形成良好的学习态度， 认为只要考试及格就有毕业 证，然而学校对学生的这种思想和态度采取的是默认， 没有对学生进 行心理辅导， 导致学生缺乏进取心和主观能动性， 无论是身心还是学 习上都没有得到很好的历练。2 信息化环境下教学模式的特点在传统的中职课堂教学中，教师 是整个课堂的主导者和知识的传授者， 他主动的向学生传授知识， 学 生则在教师的影响下进行学习， 虽然在课堂上也有使用到多媒体， 但 更多的方面只是教师的演示工具， 而中职学生知识
3、的主要来源基本上也是由教材决定这样导致的结果就是， 学生在动手能力和创造能力上的极度匮乏， 此外，由于学生的差异性， 教师在讲课时要符合大多数学生的实际需 要，不得不降低教学内容的数量和质量， 浪费了学生大量的时间和精 力去学习一些没有什么用处的知识。和传统的教学模式相比， 信息化环境下教学模式则有他自己的特 点，表现在以下几个方面 21 教材的多媒化和资源的全球化传统教学 以教材为主要的讲课内容，是学生们获得知识的主要来源，然而，教 材的编订和选择，则直接影响到学生学习的内容。信息化的多媒化， 就是利用多媒体技术来建立教学内容的结构化、 动态化和形象化表示。常见的多媒体有声音、图片、视频、动
4、画甚至是 3 模型，能为学 生补充提供丰富多彩、图文并茂、形声兼备的学习资源，这些资源是 多视野、多角度、多层次、多形态的。这样的好处是，能够把书本上需要大量文字描述或者繁琐的东西 用生动的多媒体技术表现出来， 深入浅出的讲解问题， 使得课本上的 那些难点重点迎刃而解。而且，利用网络，我们可以找到我们想要任何信息，互联网的共 享给我们提供了海量的学习知识， 这不仅能够开拓学生的视野， 还能 让学生学会自我学习。22 教学手段的多样化教材的多媒化让教师在上课时有了更多的 选择的机会，从而丰富自己的教学手段，采取多种多样的教学方法。比如，教师利用多媒体可以让学生体会到很多书本上描述而自身 无法感受
5、到的体验和感受。这样做的最大好处是可以把那些艰涩的理论和实践教学有机的 融合在一起，激发学生的兴趣，调动学生的积极性，而且，教师不必 要再在黑板上板书， 可以节省大量的时间， 来帮助教师向同学传授更 多的知识。23 促进学生的自主学习信息化教学模式和传统教学的根本区别 在于把以教师为中心的教学模式转变成以学生的学习为中心的学习 模式，学生不再是以前的填鸭式的学习方法、 不再是死记硬背的过程， 而是在网络环境下自主学习， 能充分发挥学生的学习主动性和创造性。信息化学习模式强调以学生的个体为主， 有利于学生的创新精神 和学生素质的全面培养， 通过网络能够给学生提供宽松的参与机会和 实践机会，尊重学
6、生的主体发展。学生可以和教师在网上共同进行问题的研讨， 实现资源共享； 不 但可以独立思考， 也能从其他同学的思维和知识结构中得到启发， 获 取知识，在网络上学生可以不受教师一家之言的限制， 可以博采众长， 获取百家之言， 进行多元化的学习， 从而使学生由学知识为主转向以 提高能力为主。3信息技术环境下中职教学的几种新型模式信息技术对传统教学 方法和思想有着极大的冲击性影响， 也为教育模式的转变提供了丰富 的资源与平台， 让多样化的教学模式逐步的发展， 为中职教育注入新 的源泉和活力。31 自主学习模式自主学习，说得通俗些就是学生根据教师的教 学目标和内容， 对自己的学习需要进行分析， 然后确
7、定自己的学习目 标，独立的进行分析、探索、实践、质疑、创造等活动，是与传统接 受学习相对应的学习方式， 这种教学模式需要配套的教学软件， 同时 建立完整的学习资源库，利用网络的优势，搭建信息化的教学平台。教师可以将教学的内容及相关的扩充知识点或者习题等资源放 在网络课程上， 让学生的学习不再限制在教室内， 开放式和合作式的 学习模式让学生发挥主观能动性，由被动的接受转为主动的探索。32 讲课传授型教学模式我们常见的教学方法就是讲授型教学， 传统意义上的这类教学方法让我们联想到填鸭式和满堂灌， 这种以教 师为主， 学生被动接受的教学往往让人望而却步， 但是在信息环境下 的讲授型教学却有着很大的不
8、同， 在网络平台下， 师生之间可以互动 交流，及时反馈教学效果， 掌握学生的学习水平，而且打破了教室教 学的人数、时间等限制。33 合作学习模式合作式学习是由学生形成小组或者团队开展学 习活动，学生在相互协作的过程中可以将自己探索到的信息及学习材 料与大家分享，这样的合作学习，学生可以利用聊天室、电子邮件、 论坛、社区等工具在网络上对遇到的问题同步展开对话、 讨论或者是 辩论，在彼此知识的互补下完成学习目标，当然，实现这一切的基础 是需要教师提供和维护良好的合作学习环境。34 虚拟学习模式所谓虚拟学习模式主要是利用 3 技术而来的， 它在教学中的应用和发展丰富了现有教学体系中教与学的表现形式，
9、 让学生通过交互设备与虚拟环境中的实体相互作用， 达到身临其境的 感觉，利用透明的交互界面控制虚拟世界中的对象， 在接近真实的虚 拟情境中完成知识建构， 这样亲身的经历相对单一枯燥的说教更具有 说服力，让学生主动的投入到学习中进行操作、实验，让学生对知识 的印象更加深刻。总之，教学中的方法是随着时代的进步推陈出新的， 在教学过程 中，灵活的根据不同的教学内容和学生实际水平选择不同的教学模式， 才能取得更好的提升教学效率和改善教学效果。作者李剑玉工作单位四川省蓬安县济渡职业中学本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述
10、】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)
11、相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质
12、) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。 简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公 认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规
13、定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血
14、小板计数v 100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAF HCAF处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部
15、分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造
16、成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体
17、。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X
18、线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血
19、清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺
20、炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。
21、胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法
22、包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果
23、,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌, 这几种细菌培养的阳性率高, 重症肺炎时每一位病人都应行血培养, 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。约 40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得
24、标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值
25、。 在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。 快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。