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1、肺癌脑转移的治疗,同济大学附属上海市肺科医院 肿瘤科 周彩存,脑转移的临床表现及GPA评估,Alexander C, et al. Cancer 2010,肺癌脑转移的治疗方法,一般治疗 WBRT 手术 SRS SRT 化疗 EGFR-TKI,肺癌脑转移的治疗原则,单发脑转移 （术后5年生存率10%20%） 颅外病灶已控制、脑转移瘤可全部切除且能耐受手术者，手术切除+WBRT 转移灶直径3cm，远离重要的功能区者，可采用SRT+WBRT 颅外病灶未控制 - 脑转移瘤不能完全切除但预计生存期3个月，采用WBRT - 转移灶3cm者，可采用SRT+WBRT - 原发肿瘤组织类型对化疗敏感者，配合全
2、身化疗 全身情况较差（KPS 40，预计生存期较短），给予短程放疗及BSC 多发脑转移瘤（中位生存期3个月） 一般情况好，预计生存期3个月，采用WBRT+化疗 转移灶较少（3个以下）且转移瘤3cm者，可予SRT辅以WBRT 小细胞肺癌脑转移 对于治疗后原发病早已达完全缓解，且无其他转移的缓和，予PCI。其他原则同上 脑膜转移 已WBRT和鞘内化疗为主，全身情况较差者予对症支持治疗,WBRT,1. Borgelt, B, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1980; 2. Borgelt, B, et al. Int. J. Radiat. On
3、col. Biol. Phys. 1981; 3. Murray, K.J,et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997; 4. Haie-Meder, C, et al. Radiother. Oncol. 1993; 5. Priestman, T.J,et al. Clin. Oncol. 1996,*为自由选择方案； 1月内完成两个18Gy/3方案；,单发肺癌脑转移治疗- 单纯WBRT vs 手术+WBRT,与单纯放疗相比，WBRT+手术能给单发脑转移患者带来生存获益,1. Patchell RA, et al. N Engl J Med
4、, 1990; 2. Vecht CJ, et al. Ann Neurol, 1993.,1-3个脑转移病灶治疗（n=359）- 术后WBRT vs 术后观察,Martin C, et al. JCO, 2011,研究设计,入组359,放疗术前组（n=199）,外科手术组（n=160）,观察组（n=100） 既往治疗：:放疗手术（n=90）；外科手术（n=2）；药物植入（n=1）；未治疗（n=7） 治疗方案：观察（n=97）；WBRT （n=3） 出组（n=3）,WBRT组（n=99） 既往治疗：:放疗手术（n=95）；未治疗（n=4） 治疗方案：观察（n=11）；WBRT （n=88） 出
5、组（n=2）,观察组（n=79） 既往治疗：手术（n=79） 治疗方案：观察（n=78）；WBRT （n=1） 出组（n=0）,WBRT组（n=81） 既往治疗：手术（n=81） 治疗方案：观察（n=3）；WBRT （n=78） 出组（n=1）,分配至观察组 ITT人群（n=179） 按研究方案治疗人数（n=166）,分配至WBRT组 ITT人群（n=180） 按研究方案治疗人数（n=164）,1-3个脑转移病灶治疗（n=359）- 术后WBRT vs 术后观察,病灶控制率,外科手术后2年，WBRT可使原发部位复发风险从59%下降到27%，新发风险从42%下降到23%；放疗手术后2年， WBR
6、T可使原发部位复发风险从31%下降到19%，新发风险从48%下降到33%,Martin C, et al. JCO, 2011,1-3个脑转移病灶治疗（n=359）- 术后WBRT vs 术后观察,生存时间,WBRT组PFS时间略长（4.6个月 vs 3.4个月，p=0.02）；总生存时间两组无显著差异（WBRT vs OBS，10.9个月 vs 10.7个月）,Martin C, et al. JCO, 2011,Martin C, et al. JCO, 2011,1-3个脑转移病灶治疗（n=359）- 术后WBRT vs 术后观察,不良反应无差异,虽然术后辅助WBRT可以使复发率下降，但
7、其疗效没有转化为生存获益,SRS,1.Zabel, A et al. Lung Cancer 2002; 2. Kim, Y.S,et al. Cancer 1997;3. Williams, J,et al. J. Neurooncol. 1998;4. Sheehan, J.P, et al. J. Neurosurg. 2002;5. Sheehan, J.P, et al. J. Neurosurg. 2005;6.Mariya, Y,et al. J. Radiat. Res. 2010,1-3个脑转移病灶治疗（n=104）- WBRT + SRS vs OP + WBRT,IC：颅
8、内控制率; LC：局部控制率,Dirk R, et al. Eur J Cancer, 2009,1-3个脑转移病灶治疗（n=104）- WBRT + SRS vs OP + WBRT,多因素分析显示WBRT+SRS与OP+WBRT治疗1-3个脑转移病灶疗效相当,Dirk R, et al. Eur J Cancer, 2009,SRT,1.Nishizaki, T,et al. Minim. Invasive Neurosurg. 2006;2. Aoyama, H et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003;3. Aoki, M et al
9、. Oncol. Biol. Phys. 2006;4. Kwon, A.K et al. Cancer 2009;5. Lindvall, P et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005;6. Giubilei, C et al. J. Neurooncol.2009,无症状脑转移的治疗- 培美曲塞,F Barlesi, et al. Ann Oncol, 2012,N=43,顺铂 75mg/m2+培美曲塞 500mg/m2 诱导2个周期,SD或OR,再行2周期化疗,OR,SD,再行2周期化疗（可选择）,WBRT,PD或不可耐受的不良反应,符
10、合条件可行二线治疗,WBRT后符合条件的可行二线治疗,无症状脑转移的治疗- 培美曲塞,主要级不良反应为白细胞减少和贫血；包括1例粒缺性发热。,培美曲塞治疗肺癌无症状脑转移有效，且耐受性良好,F Barlesi, et al. Ann Oncol, 2012,EGFR-TKI 治疗肺癌脑转移（n=53）,脑部TTP，11.7个月vs5.8个月，p0.05,EGFR mut+,Control,EGFR mut+,Control,脑部OS，12.9个月vs3.1个月，p0.001,R Porta, et al. Eur Respri J, 2011,EGFR-TKI联合同步WBRT治疗肺癌脑转移-
11、回顾性研究 （n=90）,吉非替尼联合WBRT治疗肺癌脑转移疗效优于吉非替尼单药,YD Zeng, et al. Asian Pacific J Cancer Prev, 2012,小细胞肺癌脑转移PCI,PCI可使SCLC脑转移发生率下降16%73%，但对长期生存无显著影响 1-3 回顾性研究的结果显示，治疗获得完全缓解的SCLC患者接受PCI可有获益 4-5 荟萃分析显示男性，PS评分好，局限期SCLC患者接受PCI获益可能更多，且早期PCI疗效更佳 6 PCI对脑部病灶的控制效果可能与放疗剂量相关，但影响治疗效果的主要因素还是肺部病灶的控制情况 7,1. Beiler, D.D, et
12、al.Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1979;2. Eagan, R.T et al. Cancer Clin. Trials 1981;3. Maurer, L.H, et al. Cancer 1980;4. Rosen, S.T, et al. Am. J. Med. 1983;5. Rosenstein, M, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1992;6. Auprin, A, et al. N. Engl. J. Med. 1999;7. le Pchoux, C, et al. Lance
13、t Oncol. 2009,非小细胞肺癌脑转移PCI,虽然部分研究结果显示NSCLC缓解接受PCI后脑转移发生率下降 1-5，但这些研究尚无法证实局限期NSCLC接受PCI可有生存获益，目前有研究的多因素分析提示年轻、重度吸烟、肿瘤直径较大且有全身多脏器多发转移的NSCLC患者接受PCI可能获益 6。,1. Cox, J.D, et al. JAMA 1981;2. Russell, A.H, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991;3. Umsawasdi, T, et al. J. Neurooncol.1984;4. Pttgen,
14、C, et al. JCO 2007; 5. Movsas, B, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;6.Charalompos D, et al. Cancer Management and Research. 2011,脑膜转移的治疗,饮食与生活方式 支持治疗：控制脑水肿，癫痫、焦虑、抑郁和乏力等 药物治疗： - 全身：厄洛替尼、培美曲塞、甲氨蝶呤、阿糖胞苷 - 颅内：甲氨蝶呤、阿糖胞苷、拓扑替康 干预治疗：放疗 手术：ommaya药包植入，脑室-腹腔分流术 康复治疗 其他：颅内培美曲塞、阿法替尼、贝伐单抗等,Seema N, e
15、t al. Current Treatment Options in Oncology 2012,小结,联合治疗疗效单独治疗 EGFR-TKI治疗肺癌脑转移有效，EGFR基因突变群体获益更多 因存在血脑屏障，长期以来化疗治疗肺癌脑转移的疗效欠佳，但新近的研究显示培美曲塞可能突破瓶颈，给肺癌脑转移患者带来获益，其疗效有待进一步验证 脑膜转移对各种治疗的反应均欠佳 肺癌脑转移治疗应遵循治疗原则，根据个体情况灵活运用各种治疗手段,肺癌脑转移治疗,组织学类型,NSCLC,SCLC,KPS70,KPS70,KPS70,KPS70,初期控制，无其他颅内转移,WBRT,WBRT,2-3个病灶,1个病灶,3个病灶,手术+WBRTSRS/FSRT，或SRS/FSRT+WBRT；单独手术或SRS，定期随访,单独SRS/FSRT或WBRT手术切除主要病灶/或大病灶SIB,WBRTSIB,仅原发病灶活跃,多处病灶活跃,局部治疗+左侧列举的治疗方案,WBRT手术切除主要病灶或单个病灶SIB,颅内病灶活跃,FSRT：小分割立体定向放疗；SIB：同步推量调强放疗,Alexander C, et al. Cancer 2010,谢谢,