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1、心脏除颤复律技术,一、心脏除颤复律概述,1、定义： 心脏电复律是通过电能来治疗异位快速性心律失常，使之转复为正常窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故称电除颤。,2. 电除颤复律技术的机制,心脏除颤电复律的机制为将一定强度的电流通过心脏，使心脏全部或绝大部分心肌纤维在瞬间立即去极化，造成心脏短暂停搏，然后由窦房结或心脏其它自律性高的起搏点重新主导心脏节律。,高能量电流-心肌除极-电活动停止-窦房结主导,3. 心脏除颤复律的发展史,心脏电除颤术始于1956年，首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。近数十年来除颤有了很大进展。 60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤; 70年代由医
2、师作院前手控除颤并证明能增加存活率； 80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）； 80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤； 90年代开始由警察、消防队员作除颤。,进入21世纪，指南推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展。除颤技术的地位有了明显变化，过去用于加强生命支持(ACLS)的技术，目前已成为BLS的技术,4. 电复律分类,根据与R波同步与否 同步电除颤：R波控制除颤仪脉冲释放，使其恰好落在R波降支，避开心肌易损期。 非同步电除颤：脉冲不与R波同步(不受R波控制)。,按电极位置分类,体内电除颤：心脏
3、直接电复律/食管内电复律/心导管电极心脏内电复律/埋藏式自动心脏除颤器 体外电除颤,根据除颤波形分类,单相波 双相波,5. 心脏电复律的禁忌证,心脏病病史多年，心脏（尤其是左心房）明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近3个月内有栓塞史； 伴有高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动和扑动； 伴有病态窦房结综合征的异位性快速心律失常； 洋地黄中毒、低钾血症者，暂不宜电复律。,二、非同步电复律,在QRS波形无法辨认的情况下用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。充电能量一般为20036
4、0J。,1.原理和方法,2. 适应证,心室颤动 心室扑动 快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者,3. 早期除颤的意义,早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。,心脏骤停的心电方式：,心室颤动、心室扑动； 心室静止； 电机械分离。,成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7-8%; 如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%； 5分钟后下降到约50%； 7分钟后约30%；9-11分钟约10%； 大于12分
5、钟则只有2-5%。,4. 影响除颤成功的因素：,除颤的结果常受患者和操作因素所影响: 患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。 操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。,时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命！,要做到早期除颤，首先要确立时间观念，尽最大的可能 及早除颤。 其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤 培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。 第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。,5. 电极的位置,影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中
6、，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,电极板放置的位置,除颤仪,6. 电击能量选择,目前常规的除颤电能成人 首次200J，若首次除颤不成功， 第二次可用200300J， 第三次或以后的除颤则宜用360J。,除颤波型对能量选择的影响,近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量（150-200J)与单相波高能量除颤(360J）对比，其除
7、颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小,7. CPR中电除颤治疗的药物配合,心跳骤停的首要选择是CPR、电击除颤、气道管理，药物为次选或有条件时共同应用，协同除颤治疗。常选用中央静脉、气管内途径给药。常用肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、胺碘酮、镁剂、钾、碳酸氢钠、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、血管加压素、纳洛酮、莨菪类药等。,电击完成后如心电图显示室颤表现为细颤波形，室颤波形小于5mV，可静脉注射肾上腺素1.02.0mg后，再次除颤。细颤较粗颤难以电击解除。粗颤时心室肌的蠕动相对粗大，局部心肌有明显的机械活动，而细颤发生时心肌的张力很差，蠕动波
8、较小，无局部的机械活动，说明心室肌中已形成弥漫性的电折返现象。使用肾上腺素可能使部分病人转化为粗颤，以提高除颤的成功率。,三、同步电复律,利用患者心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期发放，避免诱发心室颤动。充电到10100J(心房扑动者充电到2550J)，按同步放电按钮放电。,1.原理和方法,2. 适应证,适用于有R波存在的各种快速性异位心律失常，尤其是药物治疗无效者，如阵发性心动过速，持续性心房颤动等。,电击能量选择,10-100J,四、电复律的操作步骤,1首先要了解患者的病情，判断是否有特殊情况。 2患者去枕仰卧于硬板床上，松开衣领。 3接通电源，选择合适的能量。 4电极
9、板上均匀涂抹导电胶，放于心尖部和胸骨右缘第二肋间。 5大声嘱其他人离开患者及床旁，两手同时按电击键进行放电。 6观察电复律后的心律情况，如未能转复，立即再次充电，重复以上步骤。,电除颤仪器的操作非常简单。近年来生产的各种类型的仪器中，操作方法基本完全相同。几乎所有的电除颤装置的几个部件上均标明了三个步骤操作 第一步：拨动旋转钮设置所需能量； 第二步：充电，其中心尖电极上带有充电按钮(charge)，按下后仪器开始充电； 第三步：充电将在10秒钟达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声，双手同时按下两个电极上的放电按钮(discharge)，完成除颤过程。,近年来出现的自动体外除颤器(au
10、tomated external defibrillator，AED)带有计算机芯片，可自动感应室颤的发生而迅速报警并自行放电，其电极板可通过导电胶直接粘贴在病人胸前，无需操作者用力按压电极。这种除颤仪特别适用于室颤或室扑反复发作者，目前在国外已得到普遍应用。,五、电复律的术后护理,1复律后在原位继续心电监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、神志、面色等，每1015分钟监测1次，并做好记录。如发现心律失常，立即报告医师，及时处理。 2患者清醒后仍需卧床休息，给予高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便畅通，避免劳累、情绪激动、吸烟及刺激性饮食等。 3电极接触局部皮肤可有红斑及肌肉酸痛，一般不需要
11、处理，23天后可消失。,4术前用抗凝治疗者，术后需继续用药2周，并定期复查凝血时间和凝血酶原时间，密切观察是否有出血倾向。 5严密观察神志、肢体活动情况，如发现患者有失语、偏瘫等中枢神经系统损害定位症状，应考虑脑栓塞，需立即报告医生，及时处理。,六、电复律的注意事项,进行除颤操作时要根据患者适应证，选择同步除颤或非同步除颤。 体外除颤最好使用导电胶以使电极板与患者皮肤有良好的接触。如果使用盐水，应在电极板上包上纱布，并注意防止盐水过多在体表短路。 除颤操作时应使电极板与皮肤紧贴并施以一定的压力，确保接触良好后再同时按下放电按钮 ，电极板距离10cm。 除颤操作时严禁使用酒精，以免造成患者灼伤。
12、,患者如带有起搏器，应注意避开起搏器10cm。 除颤前确定周围人员无直接或间接与患者接触。 操作者身体不能与患者接触。,七、并发症的预防及处理,1皮肤烧伤 电极板与胸壁连接不紧密，导电胶未涂满电极板等都可能造成皮肤的烧伤；可给予抗生素预防感染和皮肤局部的护理。 2心律失常 除颤后可发生一过性的心律失常，应立即给予药物治疗或安装人工起搏器等处理。 3心肌细胞损伤 多次电击除颤可对心肌细胞造成直接的损伤，原则上不要以过高的能量反复电击，对除颤次数多的患者应在复苏后给予心肌保护性药物治疗。,4高钾血症 电击后造成肋间肌的电损伤，释放钾离子，导致高钾血症。 5肺水肿 由于二尖瓣、主动脉瓣病变和左心功能
13、不全的患者，在原心脏病的基础上，电击后心房延迟功能的恢复、肺栓塞等均可诱发肺水肿。 6周围动脉栓塞 由于患者心房的血栓脱落而导致周围动脉栓塞，发生率为1.2%1.5。因此，对近期内有栓塞史者不宜电复律。,八、除颤仪的保养和维护,（一）保养的意义 1为抢救成功提供保证 每次使用后将除颤仪消毒、充电备用，以便下次随时可用，为抢救节约时间，提高患者抢救成功率。 2延长使用寿命 妥善的消毒、保养和维护可以延长仪器的使用寿命，使其充分发挥使用价值，提高社会效益和经济效益。,（二）保养与维护,1每次使用后彻底除去电极板上的导电膏并保持电极板的清洁。 2每次使用后要及时对机内蓄电池进行充电。 3每天进行一次仪器外表的清洁，用软布清洁显示屏；用90%的酒精或中性肥皂水清洁外表，清洁时防止液体流入机内。 4认真执行仪器交接班制度，每班应进行下列检查：电源线是否有破损；导联线、电极是否完好；各种附件是否齐全；记录纸是否用完，如即将用完，须及时更换，并确认安装正确。,谢谢,