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1、小儿腹泻病 Infantile diarrhea,病因,（一）易感因素 消化系统发育不成熟，酶量少、活性低 生长发育快，胃肠负担重 机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白低 肠道菌群失调 人工喂养：体液因子被破坏 极易污染,（二）感染因素 病毒、细菌、真菌、寄生虫 肠道内感染： 病毒：轮状病毒，其它 细菌：致腹泻大肠杆菌 空肠弯曲菌 、金黄色葡萄球菌 鼠伤寒沙门氏菌 其他菌和真菌 寄生虫:梨形鞭毛虫 肠道外感染： 发热、毒素、中耳炎、肺炎 皮肤感染等,（三）非感染因素,食饵性腹泻 人工喂养、时间不当、过量、食物变更 过敏性腹泻 对牛奶、大豆过敏 原发/继发双糖酶缺乏 气候变化：受凉/过热,非感染性
2、腹泻发病机制,饮食不当 消化吸收障碍 消化物积滞于小肠上部 食物分解 肠道下部细菌上移 短链有机酸 毒性产物 入血 肠内渗透压 刺激肠壁 腹泻脱水电解质紊乱,全身 中毒症状,【临床表现】,急性腹泻（病程2周） 迁延性腹泻（病程2周2个月） 慢性腹泻（病程2个月） 人工喂养、营养不良儿患病率高,【临床表现】,急性腹泻 一、轻型 胃肠道症状 无明显全身症状 二、重型 1、胃肠道症状 2、全身中毒症状 发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克 3、水、电解质、酸碱平衡紊乱 脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙和低镁,水、电解质、酸碱平衡紊乱,（1）脱水: 脱水性质： 根据丧失水、电解质（钠）比例不同 现
3、存体液渗透压的改变 等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水。 脱水程度： 患病后累积的体液丢失量,脱水性质评估,（1）等渗性脱水：失水=失钠，血清钠浓度为l30150mmolL。多见于呕吐、腹泻、进食不足等。损失的体液主要为循环血容量和间质液，细胞内液无明显改变。 （2）低渗性脱水： 失水失钠，血清钠l50mmolL，细胞外液量渗透压增高，脱水征轻，循环障碍症状不明显。黏膜皮肤干燥明显，烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥。,脱水程度评估,（1）轻度脱水：失水量占体重5以下（3050mlkg）。精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。 （2
4、）中度脱水：失水量占体重的5l0（50l00mlkg）。精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹力差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时泪少；口唇黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少，脉搏增快，血压稍降或正常。 （3）重度脱水：失水量占体重的l0以上（100120mlkg）。重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪，口唇黏膜极干燥；出现休克症状，如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。,脱水程度,脱水程度评估 1,脱水程度,脱水程度评估 2,（2）代谢性酸中毒,病因：H+ 或 HCO3- 原因： 腹泻、丢失碱性物质 进食
5、少、吸收不良、摄入酮体 血容量 组织灌注 乳酸 肾血流量 尿量 酸性产物,(3)低钾血症,概念：血清钾3.5mmo1/L 病因： a吐泻丢失大量消化液 b进食少、摄入不足 c. 肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良 d脱水、酸中毒纠正后/ 血钾被稀释 血清钾从细胞外移入细胞内 尿量大便继续排钾,血清钾,低钾血症表现：,神经肌肉兴奋性 ： 神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹 心肌兴奋性：房早、室早、室颤、房室传导阻滞,（4）低钙和低镁血症,进食少、丢失多 一般不重 久泻、佝偻病儿 脱水酸中毒纠正后 极少数有缺镁,轮状病毒肠炎的临床特点,好发于秋冬季，年龄624个月 潜伏期 13天，起病急 伴有
6、发热和上感症状、无明显中毒症状 大便10次/日数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭 病程：自限性 38天,【诊断及鉴别诊断】,发病季节； 病史（喂养史、流行病学史）； 症状、体征、大便性状 临床诊断，还应判断： 有无脱水（程度、性质） 有无酸中毒、 电解质紊乱情况,鉴别诊断,大便无或偶见少量白细胞者 1生理性腹泻 2导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 大便有较多的白细胞者 1.细菌性痢疾 2.坏死性肠炎 3.阿米巴痢疾,【治疗】,原则： 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，预防并发症,（一）饮食疗法,适宜的营养供应 勿滥用禁食 调整饮食、少食多餐 腹泻止后、加强营养,（二）护理,消毒隔
7、离 观察吐、泻情况 喂水、ORS 静滴速度 卫生清洁护理,（三）控制感染,病毒性支持饮食疗法为主 非侵袭性抗生素 侵袭性抗生素 真菌性抗真菌药,（四）对症治疗,1腹泻: 蒙脱石粉 各型腹泻 2腹胀:补钾、 肛管排气 3呕吐:胃复安、氯丙嗪,液体疗法,目的： 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 恢复机体的正常生理功能 补充 ：累计损失量 继续损失量 生理需要量,补液总原则：,三定： 定量 定性 定速 三先： 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 三补： 见尿补钾 见惊补钙 见酸补碱,（一）口服补液,补充累积损失量： 轻度 5080ml/kg 中度 80100ml/kg 812小时补完 可暂禁食46小时 ORS
8、 每46分钟喂1020ml 维持补液： 加等量水稀释 约50100ml/kg.d,（二）静脉补液,溶液张力(tonicity)： 等张：与血浆渗透压相等为1个张力，即等张 低张：低于血浆渗透压 高张：高于血浆渗透压 葡萄糖有渗透压，但进入体内后氧化成水及CO2，因此视为无张力溶液。,非电解质溶液： 葡萄糖：常用5%（等渗）和10%（高渗），不能维持血浆渗透压 电解质溶液： 氯化钠： 0.9%氯化钠溶液（NS）含NaCl 各154mmol/L 3氯化钠溶液 10氯化钠溶液,电解质溶液： 碱性液体 1.4碳酸氢钠（等张） 5碳酸氢钠（高张） 1.87%乳酸钠（等张） 11.2%乳酸钠（高张） 需在
9、有氧条件下经肝脏代谢生成HCO3- 后起作用，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿、乳酸潴留性酸中毒不宜使用 氯化钾制剂为10 一般用0.2% 最高浓度不超过0.3%,常用混合溶液,常用混合溶液简易配制,(5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml),C稀V稀C浓V浓 1.4%505%？ ？14,液体的配制： 生理盐水 1.4%NaHCO3 150ml21 100 50,2：1液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 3 : 2 : 1 150 100 50 300ml,3 ： 2 ：1溶液,三定： 1、定量：定补液总量 2、定性：定补液成份 3、定速: 定补液速度,
10、三定：定量、定性、定速,第一天补液 1、定量：定补液总量 按脱水程度累积+继续+生理 轻度 90120ml/kg .d 中度 120150ml/kg .d 重度 150180ml/kg.d,三定：定量、定性、定速,2、定性：定补液种类 按脱水性质 等渗性 1/2张含钠液 低渗性 2/3含钠液 高渗性 1/31/5张含钠液 判断有困难时先按等渗性脱水补充,三定：定量、定性、定速,3、定速：定补液速度 根据脱水程度和继续损失速度 重度： 1）扩容： 2：1等张含钠液20ml/kg30 60分输入 2）累计损失量（扣除扩容量）： 8 12小时输入,约8 10ml/kg/h 3）继续损失和生理需要量：
11、 12 16小时输入,约5ml/kg/h,4、纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无需另行纠正 重度酸中毒： 重度脱水伴重度酸中毒, 有循环衰竭时 可用1.4%SB代替2:1等张含钠液 也可根据血气分析补碱,5、钾的补充,补钾的原则： 不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿） 不宜过浓（0.10.3%） 不宜过快（一日总量68小时） 不宜过久（疗程46天） 绝对不能静脉推注! 一般:按 3-4mmol/kg/日，KCl 200-300mg/kg/日 严重:按 4-6mmol/kg/日，KCl 300-450mg/kg/日,6、钙和镁的补充,营养不良、佝偻病、早期补钙 10%葡萄糖酸钙 5-10ml等量GS
12、静滴钙剂 25% 硫酸镁 0.1mg/kg/次 深部肌注 q6h,第二天及以后的补液,补充继续损失量,防止发生新的累积损失量 丢失多少补多少，30ml/kg.d-1估算 1/2-1/3张 补充生理需要量 60-80ml/kg 1/5张 补钾、供能 12-24小时均匀静滴,病 例,1周岁患儿，体重10Kg，吐泻1周，伴尿少，口渴1天。PE：嗜睡，皮肤弹性极差，前囟及眼眶极凹陷，皮肤发花，心率快，四肢凉。电解质 K+ 3.8mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 113mmol/L。请作出诊断及第1天治疗方案。,1.腹泻病伴重度等渗性脱水2.低血容量性休克,诊 断,补液治疗,定量：总量（150180）*10=15001800mL 休克扩容：20*10=200mL 2:1 液或1.4%碳酸 氢钠30-60分钟内快速输入 定性：等渗性脱水 2:3:1 液 1/2张 定速： 累积损失量=总量的1/2-休克扩容量 =750900mL-200 =550700mL 在8-12小时补足。8-10mL/kg/h 继续损失量+生理需要量(另一半)750900mL 在12-16h内均匀滴入。5mL/kg/h,Thank You !,