消化性溃疡08905.ppt

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1、1,消化性溃疡及溃疡穿孔,2,消化性溃疡（peptic ulcer）,一、概述 二、病因和发病机制 三、病理 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断 七、鉴别诊断 八、并发症 九、治疗,3,一、概 述,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。,4,流行病学,全世界约有10的人口一生中患过此病。,十二指肠溃疡 胃溃疡 duodenal ulcer，DU gastric ulcer，GU,比例 3 : 1,好发年龄 青 壮 年 : 比DU晚 10年,5,二、发病机制,6,三、病 因,消化性,溃疡,HP感染,胃酸 胃蛋白酶,药物,胃和十二指肠 运动异常

2、,应激 心理,遗传,吸烟 饮食,7,1、Hp（helicobacter pylori）感染,幽门螺旋菌(HP)感染：十二指肠及胃溃疡, 分别有90 -100%及80%90%的患者会合并有HP的感染，可见两者之间的关系密切。,8,毒力因子,空泡毒素蛋白 VacA,细胞毒素相关旦白 CagA,鞭毛动力作用 粘附因子定植作用 (黏膜上皮表面和黏液底层) 尿素酶毒性作用 粘液酶降解粘液脂多糖内毒素特性作用 脂酶和磷脂酶A降解脂质和磷质,防御 因素,促胃液素,胃酸,侵袭因素,消化性溃疡,Hp 致 病 机 理,9,盐酸,降解蛋白质,胃蛋白酶原,胃蛋白酶,侵袭粘膜,胃酸,胃液PH4,胃蛋白酶失活,平均基础酸

3、排量BAO,最大酸排量 MAO,DU 正常人,GU 正常 or 正常,2、胃 酸 和 胃 蛋 白 酶,10,胃酸和胃蛋白酶,壁细胞总数,壁细胞敏感性,胃酸分泌负反馈,迷走神经张力,胃酸,DU,11,某些药物的使用：其中对胃、十二指肠粘膜损害最大的激素和非甾体类抗炎药，如阿斯匹林、消炎痛、芬必得、地塞米松、强的松等。,3、药 物,12,多有家族史，有人统计O型血型人群中十二指肠溃疡的发病率高于其它血型的人群。,4、遗 传 因 素,13,5、胃十二指肠运动异常,胃 排空,十二指肠 球部酸量,DU,粘膜 损害,胃 排空,促胃液素,胃酸,GU,反流,胆汁 胰液 卵磷脂,粘膜 损害,14,6、应激和心理

4、因素,应 激,溃疡,心理变化,溃疡,外伤、烧伤、 休克、脑血管意外,精神紧张、 焦虑、情绪波动,15,7、其他危险因素,吸 烟,喝 酒,浓 茶,咖 啡,16,气候变化,热,冷,诱 因,17,春天,秋天,冬天,尤其季节交替之际,诱 因,18,三、 病 理,好发,好发,好发,胃窦小弯,19,四、 临 床 表 现,特点,慢性 反复发作,周期性,节律性,疼痛与饮食有关,发作与缓解期 交替，发作有 季节性,病程达几年， 甚至十几年,20,主要症状 上腹痛,部位：上腹部、剑突下，疼痛区域多较局限，直径约为数厘米。偶尔可放射到背部、肋缘和胸部。 性质：钝痛、灼痛、胀痛 程度：隐痛或剧痛，强度与溃疡大小无关，

5、主要和患者的痛阈和对疼痛的反应性有关，存在明显的个体差异。 缓解方式：服抗酸药、进食,21,疼痛多在餐后0.52小时发作，至下次餐前自行消失，为餐后痛，规律是：,进食 疼痛 缓解,GU 的 节 律 性,22,疼痛多在空腹时发作，一般在餐后24小时为多，进食后缓解，有饥饿痛、夜间痛。其规律是：,疼痛 进食 缓解,DU 的 节 律 性,23,1、恶心、呕吐、 嗳气、反酸,2、腹胀、胸口有烧灼感,伴随症状,3、食欲不振,24,体 征,溃疡活动时,剑突下有一压痛点,缓解时,无明显体征,25,1、无症状性溃疡 2、老年人消化性溃疡 3、复合性溃疡,特殊类型的消化性溃疡,1535,疼痛多无规律，厌食、恶心

6、、呕吐、贫血突出,胃和十二指肠 同时发生溃疡,26,特殊类型的消化性溃疡,4、幽门管溃疡,缺乏典型的周期性和节律性，餐后上腹痛，制酸效果差，易出现呕吐（幽门梗阻）,27,特殊类型的消化性溃疡,5、球后溃疡,十二指肠降部的十二指肠乳头的近端，夜间痛和背部痛多见，药物效果差，易出血。,球后,28,五、 实验室检查,Hp的检查 粪便隐血试验 胃液分析 血清促胃液素测定 X线检查 胃镜,确诊,29,HP 检测,侵入性,非侵入性,快速尿素酶试验,组织学检查,微需氧培养,粘膜涂片染色镜检,13C-UBT或 14C-UBT,血清学试验,HP 的 检 测,30,快 速 尿 素 酶 试 验,原理：Hp分泌的尿素

7、酶使试剂中的尿素分解成NH4及CO2，NH4呈碱性，可使试剂中的酚红变红色。,31,14C-UBT,原理：口服14C标记的尿素后，Hp分泌的尿素酶将被标记的尿素分解成14C标记的CO2，测定呼出气中14C-CO2即可判断有无Hp感染。,32,粪 便 隐 血 试 验,活动性溃疡,素食3天后，OB +,持 续 OB +,可能有癌,33,胃 液 分 析,胃液分析对消化性溃疡诊断价值不大。,BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/ MAO 60%,胃泌素瘤,34,血清促胃液素测定,对消化性溃疡诊断价值不大。,胃泌素瘤,促胃液素,胃 酸,35,X线钡餐检查,正 常,胃体小弯溃疡：口部光整

8、，并出现项圈征。,36,龛影周围粘膜 纹呈广泛均匀地 纠集，且愈近龛 影粘膜纹愈细。,胃体后壁溃疡,37,胃 镜 检 查,消化性溃疡首选胃镜检查以确诊,38,正常胃十二指肠胃镜像,胃 底,食管,胃 体,胃 角,胃 窦,球 部,39,胃镜下图片,单发溃疡,多发溃疡,40,胃镜下图片,对吻溃疡,巨大溃疡 DU2cm GU3cm,41,消化性溃疡在胃镜下如何分期?,活动期（A） 愈合期（H） 瘢痕期（S ）,42,活动期(A期),A期溃疡有白苔或黄白色厚苔，周边粘膜充血水肿，或周边粘膜充血水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。,43,愈合期(H期),溃疡缩小变浅、苔变薄，红晕环明显，周围有皱襞

9、集中,44,瘢痕期(S期),溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色疤痕。,45,六、诊 断,典型周期性和节律性上腹痛,提供线索,胃镜X线钡餐,确 诊,46,七、鉴 别 诊 断,功能性消化不良： 慢性胆囊炎和胆结石 促胃液素瘤 胃癌,47,功能性消化不良,有消化不良症状,无器质性疾病,功能性消化不良,鉴 别,胃镜和X线,48,慢性胆囊炎和胆结石,症状,右上腹痛，放射至背部， 发热，黄疸,鉴 别,胃镜和B超或逆行胆道造影,49,促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征),胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液素 往往很小 1cm、 生长慢、半数恶性,胃酸,多发性溃疡,不典型部位溃疡,促

10、胃液素200pg/ml,难治性溃疡,50,胃 癌,胃窦溃疡型癌：示胃窦小弯侧不规则龛影，周围有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。,胃体小弯溃疡：口部光整，并出现项圈征（龛影位于胃腔之外）。,51,良性溃疡与恶性溃疡鉴别,恶性溃疡：形状不规则，底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。,良性溃疡：圆形或椭圆，边缘光滑，白或灰白苔，周边粘膜柔软，见皱襞向溃疡集中。,52,1、出血：呕血、黑便，伴头晕、心慌、出冷汗等，要警惕有消化道大出血。,呕血,黑便,八、并 发 症,53,并发症：,2、穿孔：,弥漫性腹膜炎,穿透性溃疡,瘘管,54,并发症,3、幽门梗阻：多见于DU或幽门管溃疡，呕吐宿食,55,并

11、发症,4、胃 癌：慢 性 胃 溃 疡 有 可 能 转 为胃 癌。一般认为发生率约为1%2%。,胃 溃 疡,胃 癌,56,九、治 疗,消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症,目 的,57,避免受凉、劳累、紧张、焦虑 进食：定时定量，避免辛辣、浓茶、咖啡 戒烟、戒酒 停止服用NSAID药,一 般 治 疗,58,根除Hp 抑制胃酸分泌 保护胃粘膜,药 物 治 疗,59,PPI或胶体铋剂,抗 菌 药 物,奥美拉唑（洛赛克）,泮托拉唑（健朗晨）,20mg,40mg,bid,克拉霉素,0.5g,bid,bid,雷尼替丁胶体铋（瑞倍）,350mg,bid,bid,bid,bid,选择一种,阿莫西

12、林,1.0g,甲硝唑,0.4g,痢特灵,0.1g,选择两种,疗程7天,根除Hp三联疗法,60,在停药后一月仍无Hp：二块胃窦活检组织的细菌培养和组织学染色均为阴性;长期随访，连续2次呼吸试验阴性;特异性抗Hp滴度持续下降一年以上。,Hp根除的判断标准,61,抑制胃酸分泌,奥美拉唑（洛赛克） 20mg 每天1次 泮托拉唑（健朗晨） 40mg 每天1次 瑞倍 350mg 每天2次 法莫替丁（信法丁） 20mg 每天2次 雷尼替丁 0.15g 每天2次,PPI,H2RA,疗程：,DU,GU,46周,68周,62,胃粘膜保护剂,硫糖铝 1.0g 每天3次 胶体次枸橼酸铋、思密达 达喜 1.0g 每天3

13、次 前列腺素类药物：殊奇,63,预防复发,1、根除HP 2、维持治疗：最常用H2受体拮抗剂:雷尼替丁 0.15克，每晚次或者口服奥美拉唑10mg,每天1次或20mg每周23次。维持3个月到2年。,64,手 术,适应症： 1、大量出血经内科治疗无效者 2、急性穿孔； 3、器质性幽门梗阻； 4、内科治疗无效的顽固性溃疡 5、疑有溃疡癌变者。,65,思考题,1、最易发生幽门梗阻的溃疡是: A. 胃体溃疡 B. 胃窦溃疡 C. 十二指肠球部溃疡 D. 胃角溃疡 E . 幽门管溃疡,66,思考题,2、消化性溃疡的主要症状是: A. 恶心、 B. 出血 C. 嗳气、反酸 D. 慢性反复的节律性上腹痛 E.

14、 呕吐,67,思考题,3、下列哪个为消化性溃疡的必须的手术指征： A. 反复大量出血 B. 幽门狭窄 C. 胃溃疡疑有恶变 D. 经一次内科治疗无效 E. 多个溃疡,68,思考题,4、消化性溃疡的并发症有哪些？ 5、胃良性溃疡与恶性溃疡如何鉴别?,69,思考题,男，38岁，上腹部疼痛,持续饱胀不适感半年，餐后症状加重，但食欲及体重无明显变化，近三天出现黑便，每天一次，大便成形有光泽。体查：上腹部轻压痛，剑突下明显，肝脾肋下未及，无明显贫血面容。请问该病人最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？为进一步明确诊断首选检查措施是什么？该如何治疗请列出诊疗计划单,70,最可能的诊断为上消化道出血：消化性溃疡 （胃溃疡可能性大） 诊断依据为： 1. 男，38岁 2. 上腹部疼痛，持续饱胀不适感半年，餐后症状加 重，近三天出现黑便，每天一次，大便成形有光泽。 3. 体查：上腹部轻压痛，剑突下明显，无明显贫血面容。 首选的检查措施为：急诊胃镜检查 诊疗计划单： 1.止血 2.制酸 3.护胃 4.行幽门螺杆菌检查后，如有感染，给予抗幽门螺杆菌治疗,解答,71,祝大家身体棒棒！,72,