医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱课件.ppt

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1、2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,1,第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,病 理 生 理 学 Pathophysiology,退出,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,2,第一节 酸碱物质的来源及稳态,体液酸碱物质的来源,退出,主菜单,酸碱平衡的调节,复习,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,3,体液酸碱物质的来源,酸,能提供质子（H）的物质,如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4,类型及来源,挥发性酸,H2CO3,CO2,H2O,CO2,CO2,CO2,固定酸,H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸 丙酮酸

2、 乳酸 三羧酸 酮体,体内物质代谢产生,食物在体内转化或经氧化后生成,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,4,碱,碱,能接受质子的任何物质,如: OH HCO3 Pr ,来源：,体内物质代谢产生,氨基酸 脱氨基,食物中所含金属元素在体内的氧化产物,菜 果 豆 奶 含 Na K Ca Mg 和 有机酸盐,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,5,酸碱平衡的调节,体液缓冲系统,肺,肾,组织细胞,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,6,体液缓冲系统的调节,缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓 冲酸或碱能力的混合溶液体

3、系。,H2CO3 H HCO3,弱酸,共扼碱,NaHCO3 H2CO3,Na2HPO4 NaH2PO4,NaPr Hpr,细胞外液,细胞内液,KHPO4 KH2PO4,KHCO3 H2CO3,Hb(O2) HHb(O2),缓冲方式,HCl NaHCO3 H2CO3 NaCl,H2CO3 NaOH NaHCO3 H2O,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,7,肺的调节,肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度， 来维持血浆pH相对恒定,调节方式,CO2,CO2,CO2,调节机制,CO2,延髓化学R 呼吸中枢,呼吸运动改变,肺通气量改变,PaO2 pH,外周化学R,20

4、21/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,8,肾脏的调节,肾脏通过排酸（H或固定酸）以及重吸收碱 （HCO3 ）对酸碱平衡进行调节,调节方式,近端肾小管 泌H,远端肾小管泌H 重吸收HCO3,肾小管泌 NH4 （NH 3 ）,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,9,近端肾小管泌H（Na H ）远端肾单位泌H和HCO3重吸收,Na,K,Na,Na,CO2,H2O,H2CO3,HCO3,H,H,HCO3,HCO3,H2CO3,CA,CA,CO2,H2O,CO2,H2O,CA,H2CO3,HCO 3 ,H,Cl,2021/10/1,医学超级全之病生04酸

5、碱平衡和酸碱平衡紊乱,10,尿的酸化,CO2 H2O,H2 CO3,H CO3-,H ,H ,Na ,Na ,Na H CO3-,H PO4 2 -,Na H 2 PO4,pH,肾小管细胞,血管,小管腔,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,11,NH4的排出,近端肾小管,集合管,管周毛细血管,肾小管腔,谷氨酰胺,谷氨酸,NH3,-酮戊二酸,HCO3-,NH3,CO2H2O,H2CO3,H ,NH4,NH 4,Na,Cl-,Na,Na,HCO3-,NH4Cl,NH3,H,NH 4,CO2H2O,H2CO3,HCO3-,H ,H ,Cl-,Cl-,1,1,酶,CA,CA

6、,1,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,12,组织细胞的调节作用,组织细胞,血液,H,K,Na,肝脏细胞,NH3,H,OH-,NH4,NH3,尿素,骨骼,Ca3(PO4)2,H,Ca2,PO43-,Ca2,PO43-,H,H2PO4-,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,13,反映酸碱平衡状况的常用指标,H值,动脉血CO2分压（PaCO2）,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐,缓冲碱,碱剩余,阴离子间隙,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,14,H值和H离子浓度,pH,pKalg,A-,HA,HCO3-,H2CO3,

7、PaCO2,20,1,6.11 0.3010,7.40,(7.35-7.45),意义：,判断酸或碱紊乱 不能确定紊乱的性质,pH,HCO3-,H2CO3,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,15,动脉血CO2分压（PaCO2）,是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力（PaCO2），,反映肺的通气状态，PaCO2与肺的通气量成反比，,正常值：33-46mmHg(4.39-6.25kPa),意义：,是否为呼吸性酸碱紊乱， 代偿后的代谢性酸碱紊乱，,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,16,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐,标准碳酸氢盐 （st

8、andard bicarbonate,SB）,全血在标准状态下所测得的血浆HCO3-含量,正常值：22-27mmol/L(24),意义：,反映代谢性酸碱紊乱 呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,17,实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB),隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3-含量,意义：,受呼吸和代谢两方面的影响 当ABSB 24mmol/L时，正常 AB ，SB 同时升高或降低，反映代谢因素 AB SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素 AB SB，表示CO2排出过多，合并呼吸因素,2021/10/1,医学超级

9、全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,18,缓冲碱（buffer base,BB）,包括血液中一切具有缓冲作用的阴离子总和。,正常值：45-52mmol/L(48),意义：,反映代谢性因素的指标,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,19,碱剩余（base excess，BE）,在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至 pH7.40时所需的酸或碱的量,正常值：-3.0 3.0mmol/L,意义：,反映代谢性因素的变化 BE负值增加，代谢性酸中毒 BE正值增加，代谢性碱中毒,用酸滴定，得正值，碱过多 用碱滴定，得负值，酸过多,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和

10、酸碱平衡紊乱,20,阴离子间隙（anion gap,AG）,血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值,Na,UC,Cl-,HCO3-,UA,AG,AG UA UC,Na (Cl-HCO3-),140 （104 24）,12mmol/L,（10-14）,意义：,反映代谢性酸中毒的 指标（AG增高型）,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,21,酸碱平衡紊乱的类型,pH,HCO3-,H2CO3,酸中毒,碱中毒,代谢性,酸中毒,碱中毒,呼吸性,酸中毒,碱中毒,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,22,代谢性酸中毒（metabolic acido

11、sis）,概念：血浆HCO3-原发性减少，pH下降,原因和 机制：,HCO3 -减少 或H增多,HCO3 -丢失,肠道液丧失 肾小管酸中毒 碳酸酐酶抑制剂 烧伤血浆渗出,固定酸增多,乳酸酸中毒 酮症酸中毒 肾功能障碍 酸物摄入过多,血液稀释,高钾血症,反常性碱性尿,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,23,代酸的分类,AG增高型代酸（血氯正常）,Na,AG,HCO3-,Cl -,常见原因,摄入酸过多： 水杨酸 产酸增加： 乳酸 酮症酸中毒 排酸减少：肾小球滤过率严重减少,AG,AG正常型代酸（高血氯）,Na,AG,HCO3-,Cl -,常见原因,摄入酸过多： 服用含

12、氯酸性药 排酸减少：肾衰但小球滤过率尚可 肾小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制剂 HCO3 - 丢失： 腹泻 肠道引流,Cl,HCO3 -,HCO3 -,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,24,代酸时机体的代偿调节,血液及细胞内的缓冲代偿调节作用,肺的代偿调节作用,肾的代偿调节作用,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,25,代酸的血液及细胞内的缓冲调节,血液的缓冲,H,H HCO3-,H2CO3,CO2 H2O,肺,H Buffer HBuf,缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗,特点,细胞内的缓冲,H,K ,特点,2-4小时起作用，易引起高

13、钾血症,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,26,代酸肺的调节,特点,H,颈动脉体 主动脉体的 化学感受器,反射,呼吸 中枢 兴奋,增加呼吸 频率 幅度,排出CO2,数分钟后启动，30分钟见效，12-24小时达高峰,有限，当CO2过低或因通气过度氧交换过少可抑制呼吸中枢,HCO3-,PaCO2,pH,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,27,代酸肾脏的代偿调节作用,加强泌H 、泌NH4，回吸收HCO3-,H ,HCO3-,pH,HCO3-,PaCO2,特点,起效慢，3-5天达高峰， 有一定的局限性， 如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差,20

14、21/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,28,反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势,通过代偿调节，若能使NaHCO3/H2CO3的比值接 近 20：1，血液pH可在正常范围内，此时称为 代偿性代谢性酸中毒；,如经代偿血浆NaHCO3/H2CO3的比仍降低， pH下降，称为失代偿性代谢性酸中毒；,其他指标的原发性变化是：SB降低，AB降低,BB降低，BE负值增加， 继发性变化是：PaCO2降低，血K升高。,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,29,代酸对机体的影响,主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响,心血管,室性心律失常 心肌收缩力减弱 血管对

15、儿茶酚胺 反应性降低,高钾血症 H升高 钙代谢障碍,中枢神经系统,抑制状态： 乏力，倦怠 嗜睡，意识障碍 昏迷，死亡,-氨基丁酸增多 氧化磷酸化抑制 ATP减少 脑血管扩张 供血不足,呼吸系统,代偿时兴奋，Kussmaul呼吸；失代偿时抑制,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,30,防治原则1.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。,2.给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,31,呼吸性酸中毒（respirato

16、ry acidosis）,概念：由于CO2排出障碍或CO2吸入过多， 使血浆中PaCO2原发性升高，导致pH下降,原因：,呼吸系统 功能障碍,CO2排出 减少,分类：,急性呼酸,慢性呼酸,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,32,呼酸机体的代偿调节,急性呼酸 的代偿调节,主要靠细胞内外离子交换 及细胞内缓冲,慢性呼酸 的代偿调节,主要为肾脏的代偿调节,不易完全代偿,可完全代偿,PaCO2增加10, HCO3-增加3.5,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,33,急性呼酸的代偿调节,CO2,RBC,CO2,H2O,H2CO3,H,HCO3-

17、,Hb(O2)-,HHb(O2),Cl-,HCO3-,Cl-,特点,代偿有限，CO2升高10，HCO3-升高0.7-1， 血浆Cl- 下降,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,34,呼酸时常见指标的变化趋势,当 HCO3- / H2CO3 低于20：1时，pH 降低， 为失代偿性呼酸,当 HCO3- / H2CO3 接近20：1时，pH 在正常 范围内，为 代偿性呼酸,当 PaCO2原发性升高时， ABSB（升高）， HCO3-继发性升高，BE 、 BB变化不大或增加 血钾升高,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,35,呼酸对机体的影响,

18、受PaCO2升高的影响，主要对心血管， 中枢神经影响大; 急性明显。,对血管,扩张血管,脑血管扩张 头痛,间接作用,血管运动 中枢，缩血管,直接作用,中枢神经系统的功能改变,头痛，不安，震颤， 精神错乱，嗜睡，昏迷,肺性脑病,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,36,代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,概念：血浆中HCO3-原发性增多，导致pH升高,原因和 机制：,HCO3-,H,HCO3-摄入或重吸收,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,37,代碱H丢失的病因,从胃丢失,呕吐 胃液抽吸 失氯性腹泻,H 、 Cl- 、

19、 K 有效循环血容量 均减少,H 丢失不能中和 肠道细胞分泌的碱 继发性醛固酮增多 低K 、低Cl- 使肾 K H 交换、 Cl - HCO3 - 交换 减少,从肾脏丢失,利尿剂 盐皮质激素 糖皮质激素,排Na利尿剂（髓 袢） ，使远曲小管 NaH 交换增 加（尿流速度）， 重吸收HCO3 - 增加 醛固酮（样）作用,Cushing综和症,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,38,胃液和肠液的分泌,H2O CO2,H H CO3-,H,K,H CO3 -,Cl-,Cl-,Cl-,K,K,K,Na,Na,H,H CO3 -,Na,H2O,H CO3 -,CO2 H2O

20、,餐后碱潮,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,39,低氯导致代碱的机制,使肾小管对HCO3-的重吸收增加，减少HCO3-的分泌,Cl-,刺激致密斑，肾素醛固酮分泌增加,远曲小管NaH交换增加，重吸收HCO3-增多,集合管中，伴Cl-被动分泌的泌H 过程加强,H,H,H, ,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,H,H,HCO3-,H2O CO2,HCO3-,CO2 H2O,Cl-HCO3-交换减少,Cl -,HCO3-,皮质集合管,Cl -,Cl -,HCO3-,HCO3-,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,40,HCO3-过量负荷造成代碱

21、,碱性药物摄入过多,输入大量库存血,脱水浓缩性碱中毒,肾功能下降,H向细胞内转移,低钾血症反常性酸性尿,肝功能衰竭,血氨升高，尿素合成障碍，血浆中醛固酮增多,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,41,代谢性碱中毒的类型,盐水反应性碱中毒,血容量减少，低钾，低氯,盐水治疗有效,盐水抵抗性碱中毒,原发性醛固酮增多，严重低钾，全身性水肿，Cushing综合症,盐水治疗无效,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,42,代碱时机体的代偿调节,体液的缓冲和细胞内外离子交换,肺的代偿调节,OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-,pH,H K交换,低钾

22、血症,呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg）,肾的代偿调节,泌H泌NH4 减少，HCO3 -重吸收减少,反常性碱性尿,作用不大,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,43,AB 、SB、BB均升高，AB SB，BE正值加大，pH升高,代碱时常用指标的变化趋势,PaCO2继发性升高,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,44,轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状,代碱对机体的影响,严重时：,中枢神经系统功能改变,烦躁不安 精神错乱 意识障碍, 氨基丁酸 转氨酶活性增高， 谷氨酸脱羧酶 活性降低， 使 氨基丁酸 分解加强，生成减少 缺氧,血红

23、蛋白氧离曲线左移,缺氧,血浆游离钙降低,抽搐 惊厥,神经肌肉兴奋性升高,低钾血症,肌肉无力 心律失常,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,45,呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,概念：血浆中H2CO3浓度或PaCO2原发性降低,原因：,通气过度,分类：,急性呼碱 慢性呼碱,代偿调节：,急性呼碱,细胞内外离子交换 乳酸缓冲 红细胞氯碳酸氢盐交换,慢性呼碱,肾脏代偿和细胞内缓冲,影响：,眩晕，感觉异常，意识障碍，抽搐，,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,46,第四节 混合性酸碱平衡紊乱,类 型,原 因,特 点,代酸

24、+呼酸,心跳呼吸骤停、 通气障碍,PaCO2，HCO-3，PH ABSB,血K+，AG,代碱+呼碱,肝硬变、败血症、发热伴 呕吐,PaCO2, HCO-3 , PH ABSB,血K+,呼酸+代碱,COPD或慢性肺心病,PaCO2, HCO-3 , PH变化不大,代酸+呼碱,糖尿病、肾衰竭伴发热等,PaCO2, HCO-3，PH变化不大,代酸+代碱,糖尿病、肾衰竭伴呕吐、 严重胃肠炎,导致HCO-3或的原因同时或 相继发生，彼此相互抵消，PH和 HCO-3变化不大,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,47,三重性酸碱失衡,(一）呼酸+AG性代酸+代碱： 如慢性肺心病患

25、者长期使用利尿剂。 PaCO2， AG， HCO-3一般，血Cl- （二）呼碱+AG性代酸+代碱： 如糖尿病、尿毒症患者伴呕吐、发热 PaCO2，AG，一般血Cl-,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,48,第五节 判断酸碱失衡的病生基础,一、以pH定酸、碱 pH 7.35 酸中毒； pH 7.45 碱中毒 pH7.357.45，三种可能,二 、以原发因素（病史）定代、呼 代 酸、代 碱 - HCO3 原发性、 呼 酸、呼 碱- PaCO2（ H2CO3）原发性 、 ,三、以代偿预计定单、混 （1）代偿调节方向相反肯定是混合性酸碱紊乱 （2）方向相同可能是单纯性酸碱

26、紊乱,也有可能是混合性 酸碱紊乱。 （3）若实测值位于代偿预计值范围，为单纯性酸碱紊乱 若实测值超过代偿预计值, 可能是混合性酸碱紊乱。,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,49,常用单纯酸碱失衡的预计代偿公式 类 型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代 酸 HCO3 - PaCO2 PaCO2 =1.2 HCO3 - 2 10mmHg 代 碱 HCO3 - PaCO2 PaCO2 =0.7 HCO3 - 5 55mmHg 急性： 呼 酸 PaCO2 HCO-3 HCO-3 =0.1 PaCO2 1.5 30mmol/L 慢性： HCO-3 =0.35

27、PaCO2 3 45mmol/L 急性： 呼 碱 PaCO2 HCO-3 HCO-3 =0.2 PaCO2 2.5 18mmol/L 慢性： HCO-3 =0.5 PaCO2 2.5 5mmol/L,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,50,例1： 某门脉性肝硬变患者，II级肝昏迷两天，PaCO2 24mmHg ；HCO3 - 16mmol/L；pH 7.44,分析： HCO3- H2CO3 肝昏迷，血氨-刺激呼吸中枢，H2CO3为原发性 HCO3-代偿性 代偿方向一致, pH正常,结论：完全代偿性呼吸性碱中毒,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱

28、平衡紊乱,51,例2： 患者男性, 60岁, 肺心病伴发心衰, 心功能不全 ,休克。 pH 7.25, PaCO2 80mmHg，BE - 4.6mmol/L, SB 21 mmol/L.,分析: pH 7.35-酸中毒 ； BE负值 -酸中毒 肺心病- H2CO3为原发性 ； HCO3-反而 代偿方向相反-混合性酸碱紊乱,结论： 呼酸合并代酸,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,52,例3： 某肺心病患者,右心衰竭，下肢凹陷性水肿。pH 7.52, PaCO2 58.3mmHg, HCO3- 46mmol/L.,分析: pH 7.45 -碱中毒 肺心病，H2CO3

29、为原发性-呼酸,但HCO3-也, 计算预计值： HCO3- = 0.35PaCO23 = 0.35(40-58.3)3 = - 6.43 HCO3- = 24 - (-6.4) 3 = 31.3 3 实测值预计值 -为呼酸合并代碱,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,53,例4： 某慢性肺心病合并腹泻患者, pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg, HCO3- 26.6mmol/L, Na+ 137mmol/L, Cl- 85mmol/L.,分析: pH 7.35-酸中毒 ； 慢性肺心病，PaCO2为原发性-失代偿性呼酸,HCO3-也 HCO3- = 0.35PaCO2 3 = -15.6 3 HCO3- = 24- (-15.6) 3 = 39.6 3 AG = Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 25.4 (mmol/L) -呼酸合并高AG性代酸,2021/10/1,医学超级全之病生04酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,54,本章小结,掌握：四种酸碱紊乱的名词解释 反常性酸性尿，反常性碱性尿 各种酸碱紊乱的机体代偿方式是什 么？有什么特点？（注意比较） 熟悉：四种酸碱紊乱的主要病因，以及对机体的 主要影响是什么？ 了解：各种酸碱紊乱发病原因的致病机理是什 么？,