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1、征服疾病敬畏生命医者使命,1,征服疾病 敬畏生命 医者使命 从循证医学到价值医学,征服疾病敬畏生命医者使命,2,对生命常怀：敬畏之心，关爱之情,纽约撒拉纳克湖畔铭言：,有时，去治愈； To Cure Sometimes 常常，去帮助； To Relieve Often 总是，去安慰。 To Comfort Always,特鲁多(1848-1915,美国著名医生),征服疾病敬畏生命医者使命,3,中医理论也主张整体性,上医医未病之病 中医医欲病之病 下医医已病之病,征服疾病敬畏生命医者使命,4,古代神灵主义医学模式,价值医学模式,循证医学模式,医学模式的发展，是人类文明成果的提炼和升华，不断调整人
2、们的思想和行为,（基于宗教巫术神灵主义思想）,（基于古代自然哲学理论）,自然哲学的医学模式,经验医学模式,（以现代RCT研究为基础),医学，永远处在进化中,征服疾病敬畏生命医者使命,5,从循证医学到价值医学,价值医学：是建立在循证医学上，将基于生物医学的最佳证据与患者所期望的改善预后、生活质量及治疗的经济花费最大程度的结合起来，追求有效寿命延长或生活质量提高的实践医学。,价值,价值医学,循证医学,Trans Am Ophthalmol Soc 2004;102:177-188.,征服疾病敬畏生命医者使命,6,同是他汀，均能降脂对于预后的价值是否相同？,O,O,HO,H,H,H,H,H,CH3,
3、H3C,O,O,HO,H,H,H,H,CH3,HO,OH,CO,Na,+,O,O,HO,H,H,CH3,CH3,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,H3C,H3C,O,O,H3C,H3C,H3C,O,O,H3C,H3C,O,O,F,OH,OH,O,OH,OH,Ca,+,O,F,OH,OH,Na,+,CH,3,CO,N,a,+,CO,F,立普妥（阿托伐他汀）,氟伐他汀,西立伐他汀,O,CH3,H3C,N,NHC,N,CH3,CH3,H3C,CH3,N,H3C,CH3OCH2,瑞舒伐他汀,吡咯环,二羟基庚酸,芳香基团,再好的假设也要证实！ Supposing is good, but finding o
4、ut is better！ 马克 吐温,征服疾病敬畏生命医者使命,7,英国THIN换药研究：从立普妥换为辛伐他汀对预后有差别吗？,英国健康促进网络数据库，回顾性分析 (The Health Improvement Network, THIN),立普妥6月,辛伐他汀(N=2511),立普妥(N=9009),主要终点：死亡或首次发生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的时间,换药组或对照组根据下列情况配对：性别、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的时间和全科 医生治疗中心。,平均随访1.2年,Br J Cardiol 2007;14:280-5.,入选患者(N=11520),征服疾病敬畏生命医者使
5、命,8,从立普妥换为辛伐他汀，死亡和主要心血管事件风险显著增加30%,死亡或心血管事件* (%),入组后年数,立普妥组,换药组,(调整HR = 1.30, 95% CI: 1.02-1.64; P=0.03),Br J Cardiol 2007;14:280-5.,30%,*CV 事件包括心梗、卒中或冠脉重建，图中数据均为对年龄、性别、累积他汀服用量、最后服用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据,“大量医疗花费实际上未能最好地帮助患者， 还有可能将他们置于更大的危险之中。” Gerard Anderson (约翰霍普金斯大学教授),(p=0.03),卒中风险显著升高1
6、14% p=0.009),征服疾病敬畏生命医者使命,9,不当换药意味着可能花费更大的代价去管理增加的风险和干预事件！,征服疾病敬畏生命医者使命,10,卓越的疗效和安全性带来真正的价值立普妥大幅度降低住院费用,AHA/ACC 2007年会,入选人群：2个月内发生过心肌梗死的患者（n=999） 阿托伐他汀80mg vs. 辛伐他汀20-40mg,34%,46%,21%,21%,P=0.02,P=0.04,P=0.02,IDEAL急性冠脉综合征亚组分析显示： 立普妥强化治疗比辛伐他汀住院费用降低21%,“医疗的价值是指每花费1分钱所体现的患者预后的改善。 唯有更多改善患者预后，提高生活质量才能真正有
7、效控制 医疗成本。” Michael Porter (哈佛商学院教授) 摘自新英格兰医学杂志,征服疾病敬畏生命医者使命,11,来自英国的临床实践数据：立普妥卓越预防事件的价值使用率呈上升趋势,Atherosclerosis 2010 online,英国临床实践的观察性研究，比较2003和2007年CABG术前CAD患者的他汀治疗情况。结果显示，阿托伐他汀的治疗率呈现明显上升趋势。考虑到英国保险体系中重点支持辛伐他汀，这一现象值得关注。,他汀使用率（%）,80,60,40,20,0,2003年,2007年,辛伐他汀,立普妥,普伐他汀,68,58,19,30,11,4,征服疾病敬畏生命医者使命,1
8、2,小游戏,请迅速指出下面图片中的问题,征服疾病敬畏生命医者使命,13,请指出下面图片的问题？,征服疾病敬畏生命医者使命,14,把握价值，你是否能有智慧的双眼？,看清背后的真实！,征服疾病敬畏生命医者使命,15,立普妥换为辛伐他汀后，预后结果的差别是否偶然?,透视循证，彰显价值本质,征服疾病敬畏生命医者使命,16,急性冠脉综合征患者：立普妥更有效预防心血管事件发生,1 de Lemos et al. JAMA. 2004;292:1307 2 Schwartz et al. JAMA. 2001;285:1711,MIRACL,10,0,5,15,随机干预时间（月）,0,2,3,1,4,10,
9、0,5,0,2,3,1,4,死亡、急性心肌梗死、心跳骤停、不稳定心绞痛(%),安慰剂,安慰剂,立普妥 80mg,辛伐他汀 40mg/80mg,17.2%,8.2%,8.1%,14.6%,相对危险0.84,P=0.048,相对危险1.01,P=NS,随机干预时间（月）,死亡、急性心肌梗死、心跳骤停、不稳定心绞痛(%),A-to-Z,征服疾病敬畏生命医者使命,17,美国8万例患者回顾分析：降低相同LDL-C，立普妥比辛伐他汀事件更少,事件减少（）,14%,主要终点：服用他汀类药物3个月后因如下情况而住院： 心肌梗死、卒中或TIA、胸痛（心绞痛）或冠脉疾病、血管疾病、或某些类型心脏手术,对因剂量因素
10、导致的两种他汀降低LDL-C水平的预期差异调整后， 在LDL-C降低幅度具可比性的情况下，与辛伐他汀相比，服用立普妥，心血管事件风险显著降低14%。,立普妥 (n=61,324),辛伐他汀 (n=19,585),美国心脏协会第47届心血管病流行病学和预防年会,征服疾病敬畏生命医者使命,18,A,S,P,C,F,Dieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468.,P 普伐他汀 F 氟伐他汀 C 西立伐他汀,累积无事件比率,治疗时间（天）,0,73,阿托伐他汀 vs 其他他汀 RR 0.70 （95% CI 0.55-0
11、.96),146,219,292,365,438,511,584,657,730,0.86,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,A 阿托伐他汀,S 辛伐他汀,来自荷兰的真实临床实践数据：立普妥比辛伐他汀更好预防心血管事件,征服疾病敬畏生命医者使命,19,立普妥是预防心脑血管事件证据最充分的他汀！,HPS（+）,征服疾病敬畏生命医者使命,20,立普妥更多 预防事件发生的基础是？,征服疾病敬畏生命医者使命,21,独特的分子结构是立普妥预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基础,化学结构中包含吡咯环，与多芳香结构链共价 化学结构中的芳香环使循环中生成羟基化活性代谢产物是他汀
12、中独有的 立普妥的抗炎和抗氧化作用及其活性代谢产物的作用可以解释其有别于其他他汀可在较短的时间内减少临床事件.,Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F.,征服疾病敬畏生命医者使命,22,中国批准的瑞舒伐他汀最大剂量为20mg2,立普妥临床能实现最强的降脂疗效,不同剂量他汀降LDL-C幅度比较1,1.BMJ 2003: 326;1-7 2.瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA. JAMA. 2004;292:1307-1316.,#A to Z研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议3,征服疾病敬畏生命医者使命,23,辛伐他汀的各剂量
13、级限制（适用于所有使用辛伐他汀的患者） 不要把辛伐他汀和以下药物联用： 依曲康唑，酮康唑，红霉素，克拉红霉素，泰利霉素， HIV蛋白酶抑制剂，奈法唑酮 2. 当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过10mg： 吉非贝齐，环孢霉素，达那唑 3. 当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过20mg： 胺碘酮，维拉帕米 4. 当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过40mg： 地尔硫卓,2010年3月FDA对高剂量辛伐他汀 安全性发布警告,SEARCH研究结果提示：使用辛伐他汀80mg组的病人，发生肌病的风险更高（52 例0.9%对 1 例 0.2%），有11例（0.02%）发生横纹肌溶解,征服疾病敬畏生命医者使命,24,立普妥预防心血管事件证据最充分的他汀！,处方医生第1的他汀,证据第1的他汀,全球第1的处方药,服用患者第1的他汀,征服疾病敬畏生命医者使命,25,