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1、2 018年第一季度围手术期管理总结与持续改进2018年第一季度我处共进行了 1次联合检查，多次分批抽查,共涉及25个外 科,共抽查围手术期病历250份，检查过程主要兩绕围术期相关质量指标进行，针对 各个科室得薄弱点进行了督导。一、2018年第一季度各项指标数据分析（一）术前准备制度执行率如图1所示,第一季度得术前准备制度执行率为87. 6 2%,根据三屮条款3、3。 I .1要求，术前准备制度得执行率应达到100%。“术前准备制度执行率”共由以 下6项指标反映:术前检查就是否完成，有无缺项 术前就是否进行病情评 估麻醉询就是否进行风险评佔手术风险评估表就是否填写完整。手术知情 同意书就是否签
2、署手术医嘱就是否在签署手术知情同意书之后下达双侧、多 平面、多部位手术就是否完成手术标识。根据这6项计算出术前准备制度得执行 率、检查过程中发现，术前准备制度中落实较差得有:术前讨论签字不及时，术前 小结签字不及时，手术风险评估表填写不及时。签字不及时问题一直作为一项较 顽固得缺陷存在，在以往也做过调查与原因分析，主要原因就是涉及三级医师需要 签字，科室缺乏相应得操作流程，病历往往山住院医师书写，主治医师或主任医师 不能及时签字;主管部门也未实施严厉得奖惩措施。（二）手术风险评估制度执行率如图1所示,第一季度手术风险评估制度平均执行率为90。07 %,1月、2 月、3月得执行率如图2所示,执行
3、率最高为2月得9 9.32%、3月份执行率较 差、数据差距可能与抽查得病历有关系。因医务处人员不足，抽查数量偏少、但 也可反映出一些流程上得问题，有些科室未在术前打印出手术风险评估表，或 者打印出表格而没有及时填写。一些手术医师对制度不了解，认为该表格应在术 后完成。图1第一季度禺手术期管理数据0.00% 10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00% 70.00% 80.00%90.00%100.00%手术风险评估制度执行率（三）、手术安全核查制度执行率手术安全核查一直作为圉手术期质量监管得重中之重，她既就是三级综合 医院评审标准实施细则中得核心条款，也就是医疗十八
4、项核心制度得内容，同时 也就是实施患者得“十大安全目标”得内容。2016年、2017年曾经多次进行专 项检查，如图3所示，第一季度得手术安全核查执行率均在9 0%以上，这较20 I 7 年有较大得改进。但就是根据手术室专项检查结果反馈，手术安全核查流程仍不 规范，有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室，或者未在手术安全核 查表上及时签字。手术安全核查制度执行率（四）、术前小结与术前讨论完成率如图4所示，术前小结、术前讨论得完成率分别为80%,7 6.6 7 %，完成率偏 低。术前讨论与术前小结内容上多数完整,签字率偏低。主要原因就是涉及三级 医师需要签字，科室缺乏相应得操作流程，病历往往
5、山住院医师书写，主治医师或 主任医师不能及时签字、目前，相应得奖惩措施尚未执行，仅在月末与科室绩效关 联，惩罚力度弱，滞后、图4手术记录及时性和完整性（三）术后管理情况对于术后管理得检查，我处主要通过以下指标进行督导得:手术记录 就是否及时完成并签字术后首次病程即时完成术后前三天生命体征就是否记 录就是否有术后病情评佔病程中就是否记录康复/再手术/放化疗情况麻 醉/恢复室记录单接班医师就是否签字麻醉医师就是否评价镇痛效果麻醉 医师就是否按时访视。如图4所示，检查过程中发现，手术记录得及时书写情况尚 可，大部分完成率在9 0 %左右，而手术记录得及时签字率较低，仅为7 0%左右。该 问题也涉及到
6、签字问题，大多手术记录能在2 4小时内完成书写，但及时打印签字 存在困难，明年仍需加大惩罚措施得执行力度,充分引起各级医师得注意、术后病程记录得书写情况一直维持在92%以上,大部分科室书写较为及时, 有些科室患者多,周转快，完成情况相对较差，例如普外二科，乳腺外科，每月得检查 结果已经反馈至相应得科室，不能以病人多为理山来降低病案书写得质量。在抽查过程中，下半年麻醉医师得术后访视率为99%,能做到高效执行麻醉 访视，主要与麻醉科自身得管理有关，麻醉科将麻醉访视率记入本科室得绩效考核 体系，对未按时进行麻醉后访视得医师均进行经济惩罚。U前瞧，执行顺利,效果良 好、二、原因分析1、管理原因科室缺乏
7、管理措施，没有制定符合本科室实际得流程，科主任监 管不到位，没有制定对科室、对个人进行有效得奖惩机制；2、人员原因各级别医师得责任心不足，尤其就是病历书写方面，认为病历在 岀院时完成即可，术前病历书写不重要;三级医师分布不均，不能满足阶梯化分布, 主任医师、主治医师没有体现自身价值;主管医师未能足够重视手术患者,上级医 师未能及时查瞧手术病历；3、制度原因临床医师没有定期进行制度学习，对各项制度不了解，不能得按 制度要求规范自己得医疗行为。也有些制度过于宽泛，科室没有根据实际情况进 行细化、4、患者因素各类患者及其近亲属得文化水平、生活环境存在很大差异, 年轻医师缺乏经验，不能达到良好得知悄同
8、意与沟通效果。三、整改措施：1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统”督促大夫进行安全核查;2、与 麻醉科沟通,制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉;3、医务 处定期抽查手术病历，若发现手术安全核查表有漏签字情况，反馈给科主任, 科主任自行制定惩罚措施;4、医务处加强对手术记录、术后病程得监管,单页病 历必须及时完成。总之2018年第一季度得各项数据仍未达到三屮条款要求，仍需持续改进, 整改措施得大致方向不变,我处将加大执行力度，严格执行各项奖惩措施。加强同 科主任沟通，使其认识到医疗质量得重要性。下一季度我处将继续对围手术期病 历得完成情况进行检查，确保医疗质量得进一步提高。医务处2 0 18