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1、外科病人的营养支持,1,外科病人的营养代谢,广州医科大学附属十二医院,2013-03-05 吴 浩,外科病人的营养支持,2,大纲第十一章 外科病人的营养代谢,【熟悉】 外科病人的营养要求。 胃肠内营养及胃肠外营养的并发症及防治。 外科病人的营养补充的方法。 【了解】手术及创伤对人体代谢的影响,外科病人的营养支持,3,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环,外科病人的营养支持,4,第一节 人体的基本营养代谢,营养支持方式 肠内营养 肠外营养 机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢,外科病人的营养支持,5,（一）蛋白质及氨基酸代谢,氨基酸分类 必
2、需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要,外科病人的营养支持,6,谷氨酰胺（Gln）,组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。 创伤应激很容易发生缺乏。 缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。 Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂力太。,外科病人的营养支持,7,精氨酸,可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。 是淋
3、巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。,外科病人的营养支持,8,包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。,支链氨基酸（BCAA）,外科病人的营养支持,9,机体蛋白质合成,蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加： 1.21.5g/(kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d)。,外科病人的营养支持,10,（二）能
4、量储备及需要,机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。 糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。,外科病人的营养支持,11,机体每天需要能量,每天所需热量：18002000kcal，即25kcalkg。 热量来源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100150:1,外科病人的营养支持,12,(三)营养状态的评定,体重变化，低于正常体重15为营养不良 三头肌
5、皮褶厚度测定体脂贮备的指标 上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况,人体测量,外科病人的营养支持,13,(三)营养状态的评定,包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。 营养不良时测定值均有所不同程度的下降。,内脏蛋白测定,外科病人的营养支持,14,(三)营养状态的评定,周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*109/L提示营养不良,淋巴细胞计数,测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。,氮平衡试验,外科病人的营养支持,15,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化,机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系
6、列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化,外科病人的营养支持,16,(一)饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,饥 饿,血 糖 下 降,胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员 肝糖异生,糖生成,外科病人的营养支持,17,(一)饥饿时的代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻 功能下降,肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏,组织器官,外科病人的营养支持,18,(二)创伤、感染后的代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素 去
7、甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,外科病人的营养支持,19,(二)创伤、感染后的代谢变化,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。,外科病人的营养支持,20,凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。 食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有
8、利于其代谢和增生。 EN无严重并发症。,第三节 肠内营养（enternal nutrition EN）,外科病人的营养支持,21,肠内营养制剂,EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。 粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml 1、以整蛋白为主的制剂 渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。 2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。,外科病人的营养支持,22,肠内营养的实施,管饲途径： 鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。,外科病人的营养支持,23,并
9、发症的防治,误吸 可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。 腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动药物。,外科病人的营养支持,24,肠内营养适应证,胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。 胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。,外科病人的营养支持,25,凡不能或不宜经口进食57天的病人都是PN的适应证。 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶
10、性肿瘤,第四节 肠外营养（parentral nutrition PN）,外科病人的营养支持,26,肠外营养制剂,葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素,外科病人的营养支持,27,全营养混合液,3L营养袋输入方法合理渗透压低，可经周围静脉输注,外科病人的营养支持,28,周围静脉穿刺 PN2周者 中心静脉插管 需长期PN支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺,肠外营养的输注途径,外科病人的营养支持,29,周围静脉穿刺,外科病人的营养支持,30,肠外营养并发症,技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。 穿刺导致： 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）,外科病人
11、的营养支持,31,代谢性并发症 补充不足所致： 1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏,肠外营养并发症,外科病人的营养支持,32,代谢性并发症 糖代谢紊乱所致： 1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性,肠外营养并发症,外科病人的营养支持,33,代谢性并发症 肠外营养本身引起 1、胆囊内胆泥和结石形成 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。 3、肠屏障功能减退,肠外营养并发症,外科病人的营养支持,34,感染性并发症 1、主要是导管性脓毒血症。 2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。 3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。 4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。,肠外营养并发症,外科病人的营养支持,35,全身情况 血清电解质、血糖及血气分析 肝肾功能测定 营养指标,肠外营养的监测,外科病人的营养支持,36,