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1、糖皮质激素雾化吸入疗法 在儿科应用的专家共识 （2014年修订版） 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 内 容 2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位 1.吸入疗法的历史及概念 5.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战 3.雾化吸入糖皮质激素简介 4.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19 世纪手持式玻璃球雾化器发明 20世纪50年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘 嗣后吸入疗法被全美哮喘诊治规范、GINA2,3、全 球哮喘管理与预防策略等指南广泛推广使用 2003年起
2、，我国儿童支气管哮喘防治常规和儿童 支气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮 喘的首选疗法4,5 1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009 ）
3、. 4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 吸入疗法的历史 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 吸入疗法的概念 u吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2 u吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进 入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物 与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效2 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志. 2008;46(10):7
4、45-753 2.洪建国. 吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈. 北京：人民卫生出版社. 2008:206-16. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 吸入疗法最适宜的雾粒大小 u5 m 绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体 u0.5 m 虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排 出体外 雾粒大小 直径1- 5 u m最为适宜 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 不同年龄适用的吸入装置 吸入装置 年龄范围 5 years 雾化器 Adults 气雾剂+面 罩式储雾罐 气雾剂+吸 嘴型储雾罐 干粉剂 理想的装置可用的装置不
5、推荐的装置 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 雾化吸入疗法 在动力源的驱使下，液体 药物被雾化成细微的雾状 颗粒，随着自然呼吸直接 达到患病部位 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士学术版. 2007;11:38-39 雾化吸入治疗起效快，适用人群广 与口服治疗相比，雾化吸入疗法： l药物被直接送到病变部位，作用于局部受体 起效快 全身副作用小 l可同时吸入几种药物 无需患者主动吸气配合，特别适用于幼儿、年老体弱或急性期患者 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 呼吸流量-时间曲线 Collis
6、et al, 1990 600 400 200 0 200 400 600 Flow (ml/second) AdultChildInfant Air entrainment Inspiration Expiration Ti Ttot Proportion of nebuliser output inspired per breath Total nebuliser output during a single respiratory cycle 儿童的年龄越小，潮气量 和吸气流速越低，肺部沉 积的绝对药量也越少 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 婴儿和幼童的呼吸波形 Nik
7、ander, 1997 50 0 -50 30 0 -30 30 0 -40 Time (seconds) 12 years 2 years 20 months cryingsobbing Flow (l/min) 哭闹情况下，影响儿童 雾化吸入量，故吸入药 物不需减量 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 雾化吸入的临床应用 l儿童及成人哮喘 l急性严重哮喘 l慢性阻塞性肺病(COPD) l术前，术后抗炎 l气道的湿化 l早产儿慢性肺疾病(BPD) l急性喉气管支气管炎(Croup) l婴儿急性喘息 l急性毛细支气管炎 l过敏性肺泡炎 l其它疾病 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用
8、专 家共识修订版 给药技术介绍 u射流(喷射)雾化 u超声雾化 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 射流雾化的原理 u以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用 的雾化吸入方法 u原理： 高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在 局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大 药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随 气流输出1 1.Hess DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 射流雾化的使用注意 1.药池的
9、液量要充足，一般用量为3-4ml 2.氧驱动雾化吸入的氧气流量以68L/min为宜 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 超声雾化的原理 u基本原理： 通过压电晶片产生的1mHz-2mHz高频超声在储药 池的顶层液面形成雾粒 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 15 超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗 增加哮喘患者的 气道阻力 药雾微粒不能完全到达 能形成雾粒的液面顶层 药物雾化不充分，有效 药雾微粒数量少 影响某些 药物的活性 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 16 雾化吸入装置的比较 射流雾化器（喷射式） 体积小，机器耐用寿命长 雾化容积小(2ml)
10、，用药量少，浓度高 能雾化各种药物 (包括糖皮质激素) 药物颗粒大小选择性强，提供的药粒 直径适宜，且大小均匀 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒 病人耐受性好 超声雾化器 体积大，寿命短 雾化容积大(20ml)用药量大，浓 度低 有些药物可被超声波或加热破坏( 糖皮质激素，蛋白质类) 药物颗粒大小选择性差，所提供的 药粒直径较大，而且大小不均匀 气雾密度高，增加气道阻力 部件不能彻底清洗和消毒 病人耐受性差 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 17 喷射雾化器喷射雾化器 电动雾化器 氧动雾化器(68L/分 ) 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18
11、 雾化治疗室 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1： 强调ICS是哮喘长期控制的一线药物 2009GINA指出2： 吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009). 糖
12、皮质激素雾化吸入疗法的临床地位 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 雾化吸入型糖皮质激素简介 u吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气道局部抗炎 药物 u目前布地奈德混悬液是FDA批准的唯一可用于 4岁儿童的雾化ICS 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009)：8 吸入型糖皮质激素临床疗效优于其他控制药物 ICS控制哮喘优于色甘酸钠（A级证据） 总体评价结果支
13、持布地奈德 2项纳入近1000例5岁及以下儿童的研究证实 一项为期1年的开放研究比较了孟鲁司特和布地奈德雾化治疗在400 例患儿的疗效 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 吸入型糖皮质激素的 抗炎作用机制(基因途径） 抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 23 1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrino
14、l. 2006; 246(1-2):142-6 2.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93 吸入型糖皮质激素的 抗炎作用机制(非基因途径） 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 Szefler SJ,et al.Safety pro budesonide inhalation suspension in the ped
15、iatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390. 布地奈德是唯一FDA批准的可用于 各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素 FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素 布地奈德 二丙酸倍氯米松 地塞米松 曲安奈德 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 布地奈德1mg, bid. 反复用药后血浆与组织内药量变化 250 200 150 100 50 0 血浆 脂肪组织 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 首剂后时间(小时) 药物量(ug) Thorsson e
16、t al. 1996, 1997 布地奈德全身脂肪组织中无蓄积 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效 雾化吸入糖皮质激素可有效1： 控制哮喘症状 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反应性 减少哮喘发作 降低哮喘死亡率 改善生命质量 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 1.Nuhoglu Y, Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized
17、 budesonide in asthmatic children. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(3):197-200. 雾化吸入激素的同时可联合使用其他药物 ICS 2RA 口服糖皮质激素 既抗炎，又解痉，更好 地治疗哮喘、婴幼儿喘 息性疾病等 比单用泼尼松龙更有效 降低哮喘急性发作率1 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 雾化吸入糖皮质激素的不良反应少 布地奈德混悬液雾 化吸入的不良反应很少 相对于全身糖皮质激素 的应用量而言小而安全 个别患者可出现口腔 霉菌感染和声音嘶哑 等 吸药后漱口、停药即 可缓解或消失 糖皮质激
18、素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 29 布地奈德（N=6) 强的松龙（N=6) 0 100 200 300 400 500 1mg 5mg 2mg 10mg 4mg 20mg P0.0001 皮质激素剂量（mg/天） 早晨8时血浆皮质醇浓度 （nmol/L） Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7. 短期大剂量使用布地奈德 对血浆皮质醇浓度无显著量效影响 糖皮
19、质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 30 Pedersen S，et al.Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years in the START stud. ATS. 2004;Abstracts A37 布地奈德治疗剂量下使用5年 对患儿身高发育无影响 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 31 Sileverman M et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 1420 布地奈德长期吸入给药不良事件少 患儿
20、的比例（%） 咳嗽呼吸困 难 念珠菌 感染 咽喉疾 病 布地奈德 常规治疗 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 32 雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围 支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 婴幼儿喘息 支原体肺炎（有喘息症状者） 急性喉气管支气管炎 支气管肺发育不良 其他 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南 -2012 推荐： 用法： 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53 大剂量ICS对儿童哮喘发
21、作的治疗有一定帮助 雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，q68h 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009. GINA指出： 吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用 支气管舒张剂+高剂量ICS比单用支气管舒张剂 更有效舒张支气管( B级证据) 所有疗效参数包括住院天数，都显示支气管扩张剂联 用高剂量ICS比联用全身激素好 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90 雾化吸入布
22、地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法 轻度或中度急性发作： 中重度急性发作甚或危重状态* 即刻雾化吸入布地奈德速效2RA 布地奈德单次剂量1mg 可4或6h后重复给药，直到症状缓解 推荐每2030分钟1次，连用3次吸入速效支气管舒张 剂作为第1小时起始治疗。 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 在第1小时起始治疗中，联用高剂量、短时间间隔雾 化吸入布地奈德（1mg，每30分钟雾化吸入1次，连用3 次）能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用 雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 如
23、经第1小时起始治疗未达到明显缓解，应尽早加用全身 型糖皮质激素治疗。对于危及生命哮喘急性发作必须起始 治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素 雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可24h重复1次 雾化吸入布地奈德1mg，急性期症状获得初步控制后可调 至间隔68h用药，23d后逐渐过渡至间隔812h用药 雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 37(12):1833-9. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用
24、专 家共识修订版 2021/11/18 感染后咳嗽（PIC）的定义发病机制 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法 u雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的推荐剂量为 0.5 1 mg/次 u使用频次依病情而定 u疗程可为2 3周 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法 重度喘息患儿，予布地奈德混悬液（1 mg/次）和支气管舒张剂（ 2RA、M受体阻滞剂）联合吸入。如病情需要可每20分钟1次，连续3 次。同时给予全身糖皮质激素如注射甲基泼尼松龙1 2 mg/
25、（kgd） 或口服泼尼松龙1 2 mg/（kgd），连续1 3 d。随病情缓解，药物 种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4、6、8至12 h 。 中 度 喘 息 患 儿 急 性 期 时 ，同 样 给 予 上 述 联 合 用 药，2次/d，连续2 3 d。 急性发作期 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法 年龄 3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈 德混悬液的雾化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每13个月调整 一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德混悬液为0.25 mg/ d）。疗
26、程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。 缓解期 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 支原体肺炎的临床表现 u多样、咳嗽剧烈，肺部体征少 u仅少数可闻及湿性啰音、 u部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasm
27、a pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S. 2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27. 3.Matsuoka M, Narita
28、 M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30. 支原体肺炎的治疗 在用大环内酯类药 物抗支原体感染治 疗同时，给予雾化 吸入ICS，可1-3： 减轻气道炎症反应 有助于支原体 肺炎病原的清除 对减轻气道高反应和非特 异性炎症能有较好的疗效 促进纤毛上皮细胞功
29、能 的恢复 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 雾化吸入布地奈德混悬液 治疗支原体肺炎的用法 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 急性喉气管支气管炎 急性喉气管支气管炎（croup）是引起儿童上气道梗阻最 常见的原因，6个月6岁儿童最易发生，临床上表现为声 嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难，其中约2% 15%的患儿需住院治疗，约0.5% 1.5%可能需要气管插 管治疗 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 雾化吸入布地奈德混悬液治疗croup的用法 多数croup患儿由病毒感染引起，尤
30、其是副流感病毒型，其他如呼 吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原体也可引起。循证依据表明，吸 入ICS和口服或肌注地塞米松、吸入肾上腺素对中重度croup有肯定的 治疗效果。因而多数专家建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗 ，并可在雾化吸入布地奈德混悬液中加入肾上腺素。 多数研究选择雾化吸入布地奈德混悬液的初始剂量为12mg，此后可 每12小时雾化吸入1mg。也有研究应用2mg/次，每12小时一次，最 多用4次 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 支气管肺发育不良支气管肺发育不良 支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPDBPD） l l 早产儿早产儿RDSR
31、DS治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最 为常见的肺部慢性疾病为常见的肺部慢性疾病 l l 对于应用机械通气的早产儿，对于应用机械通气的早产儿，ICSICS可以减轻因机械通气所可以减轻因机械通气所 致的气道炎症，防止致的气道炎症，防止BPDBPD的发生的发生 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 支气管肺发育不良的治疗原则支气管肺发育不良的治疗原则 BPD患儿需要长期的氧疗， 并维持血氧饱和度在 89-94%1 2RAICS 全身型糖皮质激素 利尿剂 维生素A、E等 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 20
32、21/11/18 雾化吸入布地奈德混悬液治疗雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPDBPD的用法的用法 雾化吸入剂量为雾化吸入剂量为0.5mg/0.5mg/次，次，2 2次次/ /天天 疗程为疗程为1414天天 目前尚缺乏明确有效的循证医学依据目前尚缺乏明确有效的循证医学依据 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 治疗小儿气管插管导致的喉头水肿治疗小儿气管插管导致的喉头水肿 术后术后使用使用雾化吸入激素或抗生素雾化吸入激素或抗生素的的使用使用是是气管插管气管插管导致的喉头水肿的导致的喉头水肿的主主 要治疗方法要治疗方法 1 1 ICS（如布地奈德）2 抑制气 道内炎
33、症反应 减轻 水肿 减少黏 液分泌 很少入 血或入 血后在 肝脏 灭活 全身不 良反应 少见 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 在气管插管术前和术后的用法在气管插管术前和术后的用法 一般气管插管术中和术后使用ICS 35d 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 雾化吸入布地奈德治疗CVA： 总 结 2.有效控制患者病情,降低CVA复发率 1.改善患者总体症状评分,显著增加无咳嗽症状天数 3.患者接受程度高，依从性好 4.安全性良好，没有自发的不良事件报告 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18 雾化吸入糖皮质激素的注意事项 在吸药前不能涂抹油性面膏1 吸药后立即清洗脸部1 如使用面罩宜选用密闭式面罩 最好在安静状态下吸入 1.洪建国. 吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈. 北京：人民卫生出版社. 2008:206-16 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 58 家庭雾化吸入ICS治疗的应用与管理 需要长期雾化吸入ICS治疗的患儿可考虑家庭雾化治疗 需要制定完整的家庭雾化治疗计划，并加强随访 帮助家长选择合适的雾化吸入装置，告知注意事项 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专 家共识修订版 2021/11/18