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附件3:小学留守儿童情况统计表填表人 2012年月 _日年级一年级二年级三年级四年级五年级六年级合计在校生总数留守儿童数留守儿童信息性别男女双亲外出单亲外出住校生附件4:小学留守儿童结对帮扶情况表2012年 月 日学号姓名班级性别民 族出生年月结对人员帮扶情况备注附件5:小学留守儿童成长记录表学号:身份证号:是否少先队员户籍地址性别年 月曰出生地出生 年月省市（县、区）现居住地健康状况家长信息称谓姓名务工单位及职务联系电话托管人信息称谓姓名职业与学生关系联系电话民族学 籍 变 动 记 载项目E时间已修满学期原因发给证件名称、号码奖惩情况教师评语第一学期第二学期学生心语第一学期第二学期校长:经办人:填表人 2012年月 _日疋 否 寄 宿家长情况现监护人情况序号学号姓名班级性别民 族出生年月户口所在地家庭住址（现住住址）姓名务 工 地 占八、联系电话姓名与 学 生 关 系职业年龄联系电话其他12345678910