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1、祛邪通络 扶正蠲痹治痹症所谓痹症，即因风寒湿热诸邪所引发的以肢体关节疼痛不适及活动障碍为主要症状的病证。素问痹论所谓：“风 寒湿三气杂致，合而为痹也。 ”这是说因风寒湿三种邪气混 合侵袭肌体，而致气血痹阻，经络失养，筋骨、关节、肌肉、 肢体等处，发生疼痛、肿胀、重滞、麻木、屈伸不利等症状， 皆称之为“痹证” 。痹证经久不愈，而致关节变形，甚至肢 体残疾者，又称之为“顽痹” 、“尫痹”。辨治方药痹证虽主 要因于风寒湿三气合而侵袭所致，但对具体病人的表现来 说，往往所感三气，则各有偏胜，其主要临床表现也有所不 同，因此，素问痹论对痹证的辨证分类，又指出“其 风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者
2、为著痹也” 。 风寒湿邪虽属阴邪，但阴邪痹阻筋脉关节，气血运行不畅， 日久不愈，既可以化生郁热，更易变生瘀血痰浊，深痼关节 筋骨，损及肝肾气血，而成“顽痹” 。根据痹证的病因病机 和自己长期的诊疗经验，临床辨治痹证可分为如下 2 大类型 进行： 1. 风寒湿痹表现为肢体肌肉、关节疼痛，屈伸不利， 畏风怕冷，或疼痛游走不定，或痛如刀割针刺，或痛处肿胀 不适，舌质淡苔白，脉紧、或缓、或濡。治法：温经散寒， 祛风逐湿。方药：桂枝芍药知母汤加减：桂枝10 克，白芍12 克，附子 10克，防风 10 克，白术 15克，羌活 10 克，独 活 10 克，薏苡仁 30 克，炙甘草 6 克。方解：桂枝、附子温
3、 经散寒；防风、羌活、独活祛风胜湿；白术、苡米健脾利湿； 芍药养血柔肝，配甘草则有缓急止痛之效。临床加减：恶寒 痛剧者，选加麻黄、川乌、细辛；疼痛游走不定者，加当归、 川芎养血祛风；肿痛重滞明显者，选加防己、苍术、萆薢、 蚕沙、制南星、泽泻等；身热口渴，或肿痛处发热发红者， 去减附子，选加知母、生石膏、忍冬藤、黄柏、桑枝、豨莶 草等；痹痛以上肢为主者，选加威灵仙、姜黄、川芎；腰以 下痹痛为主者，选加牛膝、木瓜、狗脊；筋骨疼痛日久，腰 膝酸软者，选加续断、千年健、骨碎补、桑寄生等；痹痛日 久，四肢掣痛、筋骨拘挛、手足麻木明显者，选加海风藤、 青风藤、秦艽、鸡血藤等；脾肺气虚者加黄芪；肝血虚者选
4、加当归、鸡血藤、枸杞等；肾虚者选加地黄、淫羊藿、鹿衔 草等。此外， 风湿内郁化热， 形成湿热痹阻； 寒湿内侵经络， 阻塞气血津液的运行，又可形成痰瘀痹阻。因此，临床中， 痹证属于湿热痰瘀痹阻者亦不少见，其辨证的关键，是以关 节肿痛为主，尤其是上肢手指关节肿痛不适，多伴有痛处灼 热发红，舌质发紫，舌苔黄腻等，一般可选用朱丹溪上下痛 风通用汤（苍术、黄柏、防己、川芎、羌活、白芷、威灵仙、 天南星、桂枝、桃仁、红花、龙胆草、神曲） ，颇有效验。2. 顽痹临床表现为痹证反复发作， 久经不愈， 肢体疼痛剧烈， 或肿胀重滞，或麻木不仁，骨节僵硬变形，屈伸不利，甚至残废， 或关节肌肤黯褐甲错， 舌多紫暗，
5、脉多沉细， 或细涩。 顽痹以实邪为主者，多属瘀痰痹阻，治宜活血散瘀、化痰通 络为主，兼以扶正。可选用王清任身痛逐淤汤、 局方小 活络丹（川乌、草乌、天南星、地龙、乳香、没药）等方加 减。尤以身痛逐淤汤组方全面，主次分明，适用广泛，方中 以当归、川芎、桃仁、红花、没药、香附等，活血化瘀，理 气止痛； 五灵脂、 地龙祛痰散瘀通经络； 羌活、 秦艽祛风湿， 治痹痛； 牛膝强筋壮骨； 甘草调和诸药。 兼湿热者可加苍术、 黄柏等，恶风寒者选加桂枝、附子，痛剧者选加穿山甲片、 全蝎等通络解痉止痛，气虚者加黄芪，阴虚者加生地。顽痹 属正虚邪实者，多为久病损及肝肾气血，身体尪羸。治宜扶 正祛邪，标本兼顾。可选
6、用妇人良方三痹汤（黄芪、人 参、川芎、熟地、白芍、当归、续断、独活、秦艽、防风、 肉桂、细辛、杜仲、牛膝、甘草、生姜） ，本方临床运用时， 宜重用黄芪。当代著名中医、国医大师朱良春先生研制的益 肾蠲痹丸，主要由大剂地黄、当归、淫羊藿、鸡血藤等补肾 养血兼祛风湿类的草药，合乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等7 味化瘀通络、搜邪解痉的虫类药组成，对于经久不愈、正虚邪结的 顽痹，辨证属于瘀血入络且血虚肾亏者，有较好的疗效。验 案举隅叶某，女， 68岁， 2005年3月 26日初诊。患者主诉 左脚后跟骨痛及右手肩腕关节阵发性掣痛近 1 年。患者自诉 2004 年 4 月左脚出现后跟骨痛， 不久即移至右手肩腕关节阵
7、发性掣痛。初始发作时，服用芬必得等止痛药可缓解，后即 无效，且疼痛进行性加重并延及右肘和肩关节。曾就诊多家 医院，效果不好。西医生化检查：类风湿因子阳性，余无异 常。红外热象检查：颈腰骶椎退行性病变，诊断为：颈及右 肩背、肩臂肌筋膜炎。今年春节后患者又转至某医院住院治 疗，用西药抗炎及激素治疗 1 个多月，仍未见明显改善。患 者现右肩、腕、手关节僵肿掣痛，尤以夜间剧 ，痛甚如刀 割虫咬，彻夜难眠，痛缓时皮下有蚁行感；怕热，右手背及 前臂皮肤干褐甲错，右手掌部肌肉瘪陷，尤以大拇指根部甚 且触痛，手腕关节活动不利，指、肘关节屈曲难伸，右肩关 节伸展困难，肩臂无法抬举，面部红赤肿大，尤以右颧额及 太
8、阳穴处为著 （可能与服用激素有关 ），乏力，纳可，大便微 干结、每天 1 次，小便短黄，舌质暗红，苔白厚中部有积粉 状，脉细弦。辨证：风、湿、寒、热，痹阻经络关节。治法： 清热利湿，散寒祛风，通经活络。方药：桂枝 6 克，白芍 15 克，知母 10 克，甘草 6 克，黄柏 10 克，薏苡仁 25 克，炒 苍术 10 克，忍冬藤 20 克，淫羊藿 10 克，石膏 30 克，生地 黄 30 克，防风 10 克，秦艽 10 克，熟附子 5 克，白术 10 克， 麻黄 4克。7剂。每天 1 剂，水煎，分两次口服。嘱停服一 切西药。忌食辛辣食品。二诊（ 4 月 2 日）：灼热减轻，面红 转淡，但肩痛依旧
9、，小便黄热，大便通畅。舌苔较前转薄， 脉弦浮。仍遵前法，加入虫类药疏络通痹，佐以凉血化瘀。方药：桂枝 10克，白芍 15克，知母 10克，甘草 6 克，石 膏 30 克，生地黄 30 克，牡丹皮 10 克，黄柏 10 克，炒苍术 10 克，忍冬藤 20 克，防风 10 克，秦艽 10克，羌活 10 克， 全蝎 4克，乌梢蛇 10克，蜈蚣 1条。三诊（ 4月 23日）：上 方先后服用 15 剂，右上肢疼痛已明显减轻，且部位已不固 定，面部已不红肿，右手背脱皮，色泽较前正常，舌红、苔 薄白，脉细涩。患者湿热渐清，现应以活血化瘀为主治疗， 佐以行气通络之品。方药：牡丹皮 10 克，生地黄 30 克，
10、当 归 10 克，川芎 10 克，赤芍 10 克，红花 6 克，桃仁 10 克， 全蝎 4克，蜈蚣 1条，地龙 10克，秦艽 10 克，忍冬藤 20 克，炙乳香、炙没药各 10 克，炒香附 10 克，炒苍术 10 克， 黄柏 10克。 14剂。四诊（ 5月 7日）：痹痛已极轻微，手指 端仍时有灼热感，皮屑渐无而发痒，肤色基本恢复正常，轻 微蚁行感消失，右手臂活动自如，舌红、苔淡黄，脉沉涩。 续以活血化瘀，搜风通络，兼以益气养血，扶正固本，巩固 疗效。方药：黄芪 30克，秦艽 10 克，羌活 10克，防风 10 克，当归 12 克，川芎 10 克，赤芍 10 克，生地黄 30 克，甘 草 6 克
11、，桂枝 6克，乌梢蛇 12 克，蜈蚣 1条，鸡血藤 15 克， 忍冬藤 20 克，炒枳壳 10 克，炙乳香、炙没药各 10 克。 14 剂。按：本例患者患痹痛多日，西医诊为“肌筋膜炎” ，类 风湿因子阳性，并以西药抗风湿止痛及激素、抗生素等治疗 近 1 年，疗效不理想，当属“顽痹” 。经中医辨证治疗，仅 1个半月即基本治愈。余临床治疗“顽痹” ，在辨证选方用药 时，常常从如下几方面考虑：一是多以寒温并用。因痹证的 基本病因病机是风寒湿邪痹阻经络气血，不通则痛，通则不 痛，寒凝热通，乃物之常理，因此，医圣张仲景治痹诸方， 多不离温经散寒的桂附之类。 即使顽痹日久， 变化为所谓 “热 痹”，温散之
12、药亦不可尽弃。如本例患者来就诊时，一派阳 热之象，甚为显著，但组方中，虽用了石膏、黄柏、知母、 生地黄等大队寒凉之剂以清热养阴，但仍佐以小剂量的桂 枝、附子，温通经脉，以防寒凝之弊。二是重视活血化瘀。 久痛入络，痹证日久，大多出现瘀血痹阻经络。因此，治疗 顽痹，常选用张锡纯的活络效灵丹及桃红四物汤加减治疗（ 如本例的三诊基本方 ），或用王清任的身痛逐瘀汤 （如本例的四 诊基本方 ） ，以活血化瘀，通络止痛，每见卓效。三是选用虫 类搜剔。 对于久治不愈的顽痹， 特别是出现关节僵肿变形者， 多为邪气壅滞不去， 深痼关节筋骨， 需用虫类搜剔走窜之品， 如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫等，以透骨搜风，舒筋通络， 攻毒散邪，消肿止痛。四是不忘扶正祛邪。正邪交争，是中 医的基本病理。 而病邪久羁， 必损正气， 故久治不愈的痹证， 在祛邪通痹的同时，很有必要扶正固本，以助驱邪愈病。因 此，本例治疗的前二诊的方药，虽以清热、利湿、温散通痹 为主，仍配以当归、白芍、白术、苍术、地黄等，以养肝舒 筋、健脾利湿、 滋肾固本； 后两诊的治疗方药虽以活血化瘀、 搜风通络为主，但配入了大剂量的黄英，以补气养血，扶正 驱邪。