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1、二、考 核指 标调查问卷检查表 1-1居民健康 档案真实性1、被考核的样本机构共随机抽查 5 名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽查 2015 年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的人员。2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“ ”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015 年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷回答序号1 基
2、础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：男女1.4联系方式：1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会）1.6联系结果联系上，接受访谈 （不失访，继 续问 卷）联系上，不接受访谈（失访，结果 问卷）未联系上 （失访，结果 问卷）未联系上，电话错号/ 不存在 （失访，结果 问卷）2 居民健康档 案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属2.2您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？体检过没有体检 （跳转到 2.4）记不清 （失访，结束 问卷）2.3体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）是 未测血压 未听诊心 / 肺 没有查体（没有测血压和听诊心/
3、肺）2.4生活方式：是否吸烟从不吸烟已戒烟吸烟2.5建档时存在的主要健康问题： 无有有，糖尿病有，肾脏疾病有，脑血管疾病（如：脑卒中）有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病）有，血管疾病（如：动脉硬化）有，眼部疾病（如：白内障）有，神经系统疾病2.6这些体检服务是免费的吗？是不是（收费金额元，收费原因：）不清楚2.7您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注明：）2.8社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？能完全满足能满足不能满足（需要增
4、加哪些服务，请填写：）2.9总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：完全满意满意一般，说不好不能满足3 核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符 （跳转到3.3）存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容：（可多选，其中 1项不符，则 判断不真 实）未体检，有体检记录未查体（血压、心、肺），有查体记录吸烟情况与记录不符现存主要健康问题与记录不符3.3访谈基础情 况：不失访失访失访，电话错 号/电话不存在3.4真实性核查 ： 真实不真 实考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：检查表 1-2居民健康 档案规范性1、被考核的样本机构随机抽查10 名 2015 年新建居
5、民健康档案的人员（人数不足全部抽取，其余数量从2016 年新建档案人员中抽取补足）。获得样本机构 2015 年新建居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。2、根据 2015 年档案记录，核查其档案填写是否符合2011 年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷回答序号1 基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3姓名：1.4性别：男 女1.5联系方式：2 居民健康档 案规范性居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、 漏项或错项在2 项及以上为 不合格）2.1
6、性别出生日期联系电话电话错号或不存在（视为空项）血型药物过敏史既往史家族史残疾情况居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错 项在 3 项及以上为不合格）2.2体检日期症状一般状况生活方式脏器功能查体（心、肺）现存主要健康问题主要用药情况（无健康问题，可空项）健康评价健康指导危险因素控制（无明确危险因素，可空项）2.3是否合格： 合格不合 格考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：检查表 1-3居民健康 档案动态使用情况1、被考核的样本机构随机抽查 20 名 2015 年以前建立居民健康档案的人员，其中包括 10 名一般人员， 10 名重点服务对象（老年人、慢
7、性病患者、孕产妇、儿童 ）。获得样本机构 2015 年以前建立的居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况。2、根据档案记录，核查其健康档案在2015 年是否有动态使用记录。动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷回答序号1 基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3档案各类（可多选）：一般人群老年人高血压患者糖尿病患者孕产妇儿童2 居民健康档 案使用情 况2.12015年是否有动态使用记录：是否（结束问卷）2015年动态记录种类（可
8、多选）：2.2健康体检记录（建档体检除外）随访记录健康教育记录就医诊疗记录其他（需说明）：考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：检查表 2-1孕产妇健 康管理真实性1、被考核的样本机构共随机抽查5 名被管理的2015 年已分娩产妇。获得样本点孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取2015 年分娩的产妇，核查真实性。孕产妇健康管理真实性，可以通过电话访谈形式或面对面访谈形式进行核查。2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3、返回被考核机构后，调阅访谈
9、人员的档案，根据2015 年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷回答序号1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3分娩时间：年月日1.4联系方式：1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会 /村）联系结果1.6联系上，接受访谈 （不失访，继 续问 卷）联系上，不接受访谈（失访，结果 问卷）未联系上 （失访，结果 问卷）未联系上，电话错号/ 不存在 （失访，结果 问卷）2 孕产妇产后 访视真实 性回答问题者与核查对象的关系：2.1本人家属您分娩后一周左右，有基层医疗卫生机构或者有医生为您做过访视吗？（ EG：您分娩一周左右，有医生来家里为您提供过检查和保健
10、指导吗？如果不是在家里，是在哪里做的？）2.2到家里访视过通过电话询问过，但未到家里访视没有访视，不知道有（跳转到3.1）没有访视，知道有，但不在家或没时间（跳转到3.1）没有访视，其他原因：（跳转到 3.1） 记不清 （失访 ，结束问卷）2.3这些体检服务是免费的吗？是不是（收费金额元，收费原因：）不清楚您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）2.4报纸、电视、广播基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注明：）社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？2.5能完全满足能满足不能满足（需要
11、增加哪些服务，请填写：）总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：2.6完全满意满意一般，说不好不能满足3 核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符存在不相符的情况（未访视，有访视记录）3.2访谈基础情 况：不失访失访失访，电话错 号/电话不存在3.3真实性核查 ： 真实不真 实考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：检查表 2-2孕产妇健 康管理档案规范性1、被考核的样本机构随机抽查10 名 2015 年分娩的产妇。获得样本机构孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取2015 年分娩的产妇的档案，核查规范性。2、根据 2015 年档案记录，核查其档案填写是
12、否符合2011 年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷回答序号1 基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3姓名：1.4分娩时间：年月日1.5联系方式：2 孕产妇产后 访视管理 档案规范性2.1是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28 天内进行了产后访视： 是 否（视为不合格 ）按照国家基本公共卫生服务规范（2011 年版 ）要求，“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选， 空项、漏 项或错项在2 项及以上为不合格）2.2随访日期体温一般健康状况一般心理状况血压乳房恶露分类指导转诊随访
13、医生签名2.3是否合格： 合格不合 格考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：检查表 3-1老年人健 康体检记录规范性1、被考核的样本机构随机抽查10 名已管理的老年人。获得样本机构老年人健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2、根据 2015 年档案记录，核查2015 年 1 月以后的健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2011 年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷回答序号1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案电子档案 纸质和电子1.3姓名：1.4性别：男 女1.5联系方式：2
14、 老年人健康 体检记录 规范性是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）：2.1有没有 （视为不合格 ）健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选， 空项、漏 项或错项在 3 项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合 格）症状血压空腹血糖身高、体重老年人生活处理能力评估（有评估表）2.2生活方式视力、听力运动功能血常规尿常规肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酐、血尿素氮）血脂心电图主要用药情况 （无健康问题，可空项） 健康评价危险因素控制2.3是否合格： 合格不合 格考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：检查表 4-1高血压患 者健
15、康管理真实性和血压控制情况1、被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的高血压患者，原则上不超过单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血压。2 份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打 “ ”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015 年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷回答序号1 基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：
16、男女1.4联系方式：1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会 /村）联系结果1.6联系上，接受访谈 （不失访，继 续问 卷）联系上，不接受访谈（失访，结果 问卷）未联系上 （失访，结果 问卷）未联系上，电话错号/ 不存在 （失访，结果 问卷）2 高血压患者 健康管理 档案真实性回答问题者与核查对象的关系：2.1本人家属您知道自己 /核查对象患有什么慢性病吗？（ EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？）2.2高血压高血压和糖尿病高血压和其他疾病无高血压 （认为不真实，结束问卷）不知道 （失访，结 束问卷）在过去的一年中，基层医疗卫生机构为
17、您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？2.3（ EG： 2015 您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因：记不清 （失访 ，结 束问卷）在过去的一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？2.4（ EG： 2015 您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有随访？）随访过没有随访，不知道有没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因：记不清 （失访 ，结 束问卷）2.5这些体检检查、随访服务是免费的吗？是不是（收费金
18、额元，收费原因：）不清楚您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）2.6报纸、电视、广播基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注明：）社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？2.7能完全满足能满足不能满足（需要增加哪些服务，请填写：）总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：2.8完全满意满意一般，说不好不能满足3 核查结果与健康档案记录的核对情况：3.1相符 （跳转到3.3）存在不相符的情况（未访视，有访视记录）3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录未随
19、访，有随访记录3.3现场测量血压值：mmHg3.42015 年最后一次随访记录的血压值：mmHg访谈基础情 况：3.5不失访失访失访，电话错号/电话不存在3.6真实性核查 ： 真实不真 实3.7高血压患者 血压控制 情况：达标不达标3.8真实档案中 ，按照档 案记录， 2015 年最后 一次随访血压控 制情况： 达标不达 标考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：检查表 4-2高血压患 者健康管理规范性1、被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的高血压患者，原则上不超过名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2 份高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员
20、2、根据 2015 年档案记录，核查其档案填写是否符合2011 年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷回答序号1 基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3姓名：1.4性别：男 女1.5联系方式：1.6患病情况：高血压高血压和糖尿病高血压和其他疾病2 高血压患者 健康管理 档案规范性2015 年健康体检记录（可多选，除 以外，出现下列任何一种情况 均视为不合格）：2.1有有，未测量血压 有，现在主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确2015 年没有体检按照建档时间，2015 年记录中随访次数：2.2达到 2011 年版国家规范要求频次没有达到2011 年版国家规范要求频次（视为不合格）2015 年最后1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：2.3（可多选， 空项、漏 项或错项在 2 项及以上，或血压值未填为不合格）随访日期症状血压生活方式指导服药依从性 此次随访分类用药情况随访医生签名2015 年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊：2.4是否 （视为不合 格）2.5是否合格： 合格不合 格考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：