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1、2021+消化道静脉曲张及出血的的内镜诊断和治疗规范试行方案 中华消化内镜杂志 2 0 1 0年 1月第 2 7卷第 1期 C h i n J D i g E n d o s c, J a n 2 0 1 0, V o 1 .2 7, N o . 1 标准与规范 消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案 ( 2 0 0 9年 )中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组门静脉高压症可以导致消化管道不同部位的静脉曲张， 其中以食管胃静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张出血也是危及患者生命的常见急症。消化道内镜不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法
2、。项目 表1 消化道静脉曲张记录方法表示方法 位置 ( L ) L e:曲张静脉位于食管 L e :曲张静脉位于食管上段 无静脉曲张的肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率约为 8%。Me r l i等通过内镜随诊发觉，无静脉曲张的肝硬化 L e:曲张静脉位于食管中段L e :曲张静脉位于食管下段 L g:曲张静脉位于胃部L g :曲张静脉位于胃底 L g :曲张静脉位于胃体L:曲张静脉位于胃窦 患者中 1年后有 5%、 3年后有 2 8%发生食管静脉曲张；轻度食管静脉曲张患者中 1年后有 1 2%、 3年后有 3 1%进展为重 度食管静脉曲张。食管静脉曲张首次出血的年发生率为5% 1 5%。食管
3、静脉曲张出血后 1 d之内的再出血率可达 3 0% 5 0%, 1年之内可达 6 0%8 0%。如未经治疗，近 6 0%的患者在首次出血后 1 2年内发生再出血。胃静脉曲 L e, g:食管曲张静脉与胃曲张静脉完全相通 L e, L g:食管曲张静脉与胃曲张静脉各自独立L e, g, L g:一支以上胃曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有胃孤立曲张静脉存在 L d:曲张静脉位于十二指肠 L d .:曲张静脉位于十二指肠第一段 张见于 5%3 3%的门静脉高压症患者中。胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较 大，病情比较严峻，病死率可高达 4 5%。十二指肠静脉曲张、小
4、肠静脉曲张、结直肠静脉曲张虽然少见，但也是门静脉高压 导致消化道静脉曲张的一部分，也可以消失曲张静脉裂开出血。 L d,:曲张静脉位于十二指肠其次段L d。:曲张静脉位于十二指肠第一、二段交界 h:曲张静脉位于直肠 多段或多部位曲张静脉用法相应部位联合表示 内镜检查仍是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。 试验室和影像学检查可在肯定程度上判别食管静脉曲张存在和严峻程度。例如， S h a r m a等发觉用脾大和血小板数这 直径 ( D) D o:无曲张静脉 D 0 3:曲张静脉O . 3 c mD 。:曲张静脉最大直径0 . 31 . 0 c n l D:曲张静脉最大直径1 . 01 . 5
5、 c m D n:曲张静脉最大直径1 . 5 2 . 0 c m D:曲张静脉最大直径2 . 03 . 0 c m D 0:曲张静脉最大直径 3 . 0 4 . 0 c m 曲张静脉最大直径 4 . 0 e m,按 D+直径数字方法表示 两项指标预报食管静脉曲张存在的敏感性可达 7 7%。 F r e n e t t e等认为胶囊内镜对食管胃静脉曲张的筛查作用有限。上消化道造影、增加 C T检查也能显示胃食管静脉曲张 的存在。但这些检查方法都不能替代上消化道内镜检查。 门静脉高压患者的上消化道内镜筛查：上消化道出血的患者应争取尽早进行内镜检查；代偿期肝硬化且首次内镜检查未发觉静脉曲张，肝脏状况
6、稳定者，可在 2年后复查内 危急因素 ( R f ) R f o: R C一，未见糜烂、血栓及活动性出血R f : R C+或 H V P G1 2 mm H g,未见糜烂、血栓及活动性出血 R f 2:可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新奇血液，并能够排解非静脉曲张出血因素注： R C:红色征。HV P G:肝静脉压力梯度，可用于推断胃食管静 镜；肝病渐渐加重者应每年复查内镜；失代偿期肝硬化的患者，应每年复查内镜；有轻度静脉曲张的患者，每年复查内镜。消化道静脉曲张的记录方法 为了便于记忆、便利用法，静脉曲张的记录方法参照以下3个因素进行： ( 1 )曲张静脉位置 ( 1 o c a
7、t i o n,L ); ( 2 )曲张静脉 脉 曲张的发生及其预后，其正常值为 3 5 r l q m H g;首次内镜检查时无静脉曲张的肝硬化患者中， HV P G1 0 m i T l H g者发生静脉曲张的可能性最大；静脉曲张出血 2 4 h内测得 H V P G 2 0 mm H g的患者发 直径( d i a m e t e r, D ); ( 3 )危急因素 ( r i s k f a c t o r, R f )。见表 1。 生早期再出血、止血失败和较高的 1年病死率的危急较大。曲张静D O I: 1 0 . 3 7 6 0/ c ma . j . i s s n . 1 0
8、0 7 5 2 3 2 . 2 0 1 0 . 0 1 . 0 0 1 脉内的压力与 HV P G挺直相关； HV P G降到 1 2 mm Hg以下、或从基线水平下降 2 0%以上的患者 (“ HV P G反应者” )发生静脉曲张再出血的可能性降低 通信：令狐恩强，解放军总医院消化科，北京， 1 0 0 8 5 3Ema i l: l i n g h u e n q i a n g v i p . s i n a . e o m 中华 凼镜杂志 2 0 1 0年 1月第 2 7卷第 1期 C h i n J D i g E n d o s c, J a n 2 0 1 0, V o 1 .2
9、 7 . N o . 1 1 表 3不同位置静脉曲张的解剖特点和治疗方法选择建议解剖特点 L e:曲张静脉位于食管，由于位于该部位的曲张静脉与纵隔内大静脉交通较多，其突出问题是注射进该部位的物质可在极短的时间内进入肺、心脏等治疗方法建议 1 .组织胶注射：在该部位注射发生异位栓塞机会高出其他部位很多倍，且注射进纵隔的组织粘合剂不易排出，造成食管狭窄等并发症 2 . E I S:大剂量注射易导致成人呼吸窘迫综合征等 k。:食管下段有括约肌的作用多处于收缩状态，因此下段进行注射等操作后，有局部自然压迫止血作用静脉曲张是从下段向上延长L e :食管中下段缺乏下段括约肌的作用，局部压迫止血作用较下段差
10、 L e, g:食管曲张静脉与胃曲张静脉相通 1 .E I S:下段硬化剂注射较中、上段平安 2 .下段 E I S、 E V L能起到对中、上段曲张静脉的治疗作用 E V L用法相对 E I S平安 1 .E I S:从食管注射的硬化剂可以对胃内血管进行治 疗 2 .组织胶注射：从胃注射的组织胶可以对食管静脉曲张达到治疗作用 3 .E V L:套扎食管静脉会加重胃底静脉曲张1 .组织胶注射：能够快速填塞血管腔，不易发生异位栓塞 2 . E I S:注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在 3 0%以上 【晷 r:曲张静脉位于胃底，胃底腔是始终含有气体的空腔，曲张 静脉直径可能很粗、单腔，
11、局部不存在胃腔本身的压迫止血作用 3 . E V L:套扎器直径小，很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血 L g :曲张静脉位于胃体，易形成丛状血管，多与胰腺炎、肿瘤等导致脾静脉局部回流不畅有关，对此部位的静脉曲张治疗阅历相对较少 1 .组织胶注射：能够快速填塞血管腔，不易发生异位栓塞 2 . E I S:注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在 3 0%以上 3 . E V L:套扎器直径小，很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血，病例少，阅历少 L d - 曲张静脉位于十二指肠，腔内情形介于食管中段与胃底之间，但曲张静脉不像胃那样粗
12、，局部不存在胃腔本身的压迫止血作用 L r:曲张静脉位于直肠，曲张静脉直径可能很粗、单腔，局部存在直肠收缩的压力，存在局部压迫止血作用 1 .组织胶注射：能够快速填塞血管腔，不易发生异位栓塞 2 . E I S:注射后局部易形成溃疡 3 . E V L:套扎器对于直径相对抱负的血管效果比较抱负 1 .组织胶注射：能够快速填塞血管腔，不易发生异位栓塞 2 . E I S:注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血可能性大 3 . E V L:痔疮专用的套扎器直径，对于发生于肛门括约肌的曲张血管有确定的治疗作用；但对发生于直肠中部的血管阅历少 注： E I S:内镜下硬化剂注射术； E V L:内镜下曲
13、张静脉套扎术；组织胶注射：内镜下组织粘合剂栓塞术 内镜治疗时机的选择：具体方法参照静脉曲张风险因表 4不同直径静脉曲张的治疗方法选择建议曲张静脉直径 D o 3 治疗方法建议 素，见表 5。 静脉曲张根除与基本消逝的标准 适用： A P C、激光不适用： E V L、 E I S、组织胶注射 适用： E V L、 E I S 不适用： A P C、激光适用： E V L、 E I S 不适用： A P C、激光 根除是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消逝后，内镜下完全看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现其基本色泽；基本消逝是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消逝后，内镜下仍可见残留的细小血管 (图2
14、)。 D1 0 D1 5 达到静脉曲张根除和基本消逝不同方法的每疗程治疗次数： ( 1 ) E I S,每周一次，直到静脉曲张根除或基本消逝； D2 0 适用： E I S (在食管 ),组织胶注射 (主要在食管外) 不适用： E V L、 A P C、激光等适用： E I S+贲门部组织胶注射 (在食管 ),组织胶注射主要在食管外 ( 2 ) E V L每 2周一次，直到静脉曲张根除或基本消逝； ( 3 )组织胶注射，一般进行一次，在曲张静脉栓堵效果不满足时可以重复治疗。 静脉曲张的随访及跟踪治疗 D 3 0 D 。及以上适用：组织胶注射不适用： E I S、 E V L、 A P C、激光等 内镜随访时间与方法： ( 1 )经首次治疗，静脉曲张尚未达到根除或溃疡未完全愈合的患者，一般支配在 13个月内进行随访； ( 2 )达到根除的患者应当在 6个月到 1 2个月进 注： AP C:氩离子凝固术； E V L:内镜下曲张静脉套扎术； E I S:内镜下硬化剂注射术；组织胶注射：内镜下组织粘合剂注射术