1、LOGO中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理 ICU何炜炜何炜炜LOGO目标目标能正确陈述中能正确陈述中心静脉置管的心静脉置管的概念及用途概念及用途1、留置中心、留置中心静脉导管物品静脉导管物品准备准备 2、中心静脉、中心静脉置管时、后发置管时、后发生并发症的预生并发症的预防防1能正确实施能正确实施中心静脉置管中心静脉置管前中后的护理。前中后的护理。2预防各类并预防各类并症，保证输液症，保证输液及液体治疗顺及液体治疗顺利进行利进行3能正确换药能正确换药.理解理解运用运用识记识记LOGO中心静脉系？中心静脉系？LOGO 概述概述 中中心心静静脉脉系系指指上上、
2、下下腔腔静静脉脉，中中心心静静脉脉置置管管指指经经体体表表穿穿刺刺至至相相应应的的静静脉脉，插插入入各各种种导导管管至至大大血血管管腔腔内内或或心心腔腔。利利用用其其测测定定各各种种生生理理学学参参数数，同同时时也也可为各种治疗提供直接便利路途可为各种治疗提供直接便利路途。是是重重症症病病房房、大大手手术术和和救救治治危危重重病员不可缺少的手段病员不可缺少的手段。LOGO何谓中心静脉何谓中心静脉LOGO监测监测 心导管检查明确诊心导管检查明确诊断断 危重病人抢救和大手术危重病人抢救和大手术期行期行CVP监测监测LOGO适应证适应证 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 长期输液治疗长期输液治疗 大
3、量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗等等 药物治疗（化疗、高渗、刺激性药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术LOGO严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者体外循环下各种心脏手术体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术LOGO急救急救 放置起搏器电放置起搏器电极极 急急救用药救用药LOGO禁忌症（相对）禁忌症（相对）广泛上腔广泛上腔静脉系统静脉系统血栓形成血栓
4、形成 凝血功凝血功能障碍能障碍穿刺局部穿刺局部有感染有感染不合作，不合作，燥动不安燥动不安病人病人LOGO优点优点导管弹性好导管弹性好输液种类输液种类广泛广泛深静脉置管由深静脉置管由于保留时间长于保留时间长在胃肠外高价营养、中心静脉在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。了较好的效果。LOGO导管类型导管类型v(1)单腔、双腔、三腔、四腔导管。v(2)带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。v(3)可长期使用的埋置式导管。LOGO穿刺置管途径穿刺置管途径锁骨上、下静脉锁骨上、下静脉颈内、外静颈内、
5、外静 脉脉贵要、股静贵要、股静 脉脉 右心房或右心房或靠近右心靠近右心房的上、房的上、下腔静脉下腔静脉LOGO颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉LOGOv颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为1418cm。v锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为1215cm。v颈外静脉置管成功率高，并发症少。v股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为2025cm。LOGO锁骨下深静脉置管锁骨下深静脉置管LOGO颈内静脉置管颈内静脉置管LOGO 股静脉置管股静脉置管LOGOPICCPICCLOGOv 锁骨下深静脉置管锁骨
6、下深静脉置管LOGO经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点此处较为平坦易于固定、清洁、更换不影响患者活动利于置管后护理相对安全LOGO选择选择RIJV穿刺穿刺优优于于LIJVRIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管右侧无胸导管LOGO目前常用锁穿方法目前常用锁穿方法1.锁骨中内锁骨中内1/3点下方点下方1-2cm定点，指向胸骨上窝上方定点，指向胸骨上窝上方1-2cm 处，角度处，角度30-60.2.锁骨中点锁骨中点-中内中内1/3之间定点方法：锁骨中点下方之间定点方法：锁骨中点下方2cm，
7、向内，向内 旁开旁开1-2cm，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度20-30.3.传统方法：锁骨中点下方传统方法：锁骨中点下方2cm，向外旁开，向外旁开1cm，指向胸骨上，指向胸骨上 窝至甲状软骨之间，角度窝至甲状软骨之间，角度10-30.4.锁骨中外锁骨中外1/3点下方点下方2cm定点，指向胸骨上窝，角度定点，指向胸骨上窝，角度10-20.5.三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿 刺，刺，30-LOGO穿刺点图示穿刺点图示1BACA点：锁骨中内1/3点B点：锁骨中点C点：锁骨中外1/3点LOG
8、O术前护理术前护理1、心理护理：热情、主动，耐心细致、心理护理：热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。家属做出选择。2、了解患者的病史、了解患者的病史,签签深静脉穿刺置深静脉穿刺置管术告知书管术告知书。LOGO术前准备术前准备中心静脉穿刺包中心静脉穿刺包1%利多卡因利多卡因5ML注射器注射器肝素钠盐水肝素钠盐水消毒（碘伏、酒精等）
9、消毒（碘伏、酒精等）。LOGO体位体位 去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位LOGO体位的安置体位的安置LOGO穿刺点位置、体表标志LOGO局部麻醉：局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉局部麻醉：局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉LOGO针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。LOGO回抽见血后，根据血液颜
10、色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉LOGO放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯折。折。LOGO扩皮，放入导管扩皮，放入导管LOGO沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在13cm左右。左右。LOGO拔出钢丝，将含有肝素的拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将将NS注入避免导管内血栓形成注入避免导管内血栓形成LOGO固定导管固定导管LOGO透明敷贴固定透明敷贴固
11、定LOGO留置置管标示留置置管标示LOGOLOGO术中护理术中护理1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。2、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为1215cm。LOGO插管时的并发症插管时的并发症v肺与胸膜的损伤v动脉及静脉损伤v神经损伤v胸导管损伤v空气栓塞v导管栓子v导管位置异常v心脏并发症LOG
12、O滴速的观察液体泄漏的观察 局部、敷料及输液管、三通等更换中心静脉置管后的观察及护理中心静脉置管后的观察及护理LOGO1.1.滴速的观察滴速的观察 v液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。LOGO2 2、液体泄漏的观察、液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更
13、换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。LOGO3.局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换v1、无菌操作、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥，v2、固定固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适v3、检查检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现v4、预防预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。LOGO局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换v5、敷料敷料：如有渗血、渗液随时
14、更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，一周两次时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落。LOGO撕透明敷帖LOGO3.局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换v6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间v7、输液器、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉v8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后
15、用生理盐水冲管。v9、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。LOGO4.导管护理导管护理v导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，v当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用v无菌透明贴膜或用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管无菌贴膜外固定，可有效防止导管v移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要v避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。避免因患者
16、翻身或不自主动作导致管道接头脱落。LOGO5.穿刺部位护理穿刺部位护理注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。止导管脱出。LOGO6.6.导管冲洗及封管导管冲洗及封管冲洗：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管
17、12h一次，用0.9%氯化钠注射液10ml冲管封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含50u肝素钠，即1支肝素稀释于250ml生理盐水中，用量5ml，抗凝可持续12h以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入3ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管，研究表明,肝素盐水能显著降低细菌群落聚集。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存24h,为避免感染,超过24h应弃去重新配制。LOGO7.预防管路滑脱1 消毒后待皮肤干燥贴紧3M贴膜，赶尽贴膜内的气泡2 贴膜过敏者或有渗液时用消毒棉球压在针眼的下方,覆盖无菌纱布3 缝皮肤时行双结固定，固定牢靠4 注明更换敷料的时间5 如穿刺处敷料污染时及时更换LOGO
18、 7.预防管路滑脱预防管路滑脱7.7.妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉脱出，避免受压、扭曲脱出，避免受压、扭曲8.8.让患者了解置管的目的和作用让患者了解置管的目的和作用9.9.换药时，换敷贴动作轻柔，向穿刺方向斯下，防止防换药时，换敷贴动作轻柔，向穿刺方向斯下，防止防止滑脱止滑脱10.10.及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防止自行拔管止自行拔管1111。认真执行床边交接班内容，规范做好标识包括名称，。认真执行床边交接班内容，规范做好标识包括名称，置管时间，置入深度。置管时间，
19、置入深度。LOGOv注意；1.在输液过程中,为保持管道通畅,应先v输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,v以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物v前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞v可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,v以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。LOGO注意注意v2.导管置于上腔静脉近右心房处，推注过快，容易引起心律失常等不良反应。LOGO静脉血栓形成留置期间并发症留置期间并发症v深静脉血栓 导管断裂LOGO导管留置并发症的预防与护理观察导管留置并发症的预防与护理观察v1、导管堵塞v2、置管穿刺处红肿、渗出v3、导管脱出及移位v4、深静脉血栓v5、气胸、血胸v6、
20、导管断裂LOGO1、导管堵塞、导管堵塞v原因v（1）静脉导管内血液凝固v（2）静脉导管扭曲或受压v（3）输液系统内出现异物阻塞v（4）留置导管的静脉血栓形成LOGO导管堵塞导管堵塞v部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血v完全堵塞：既不能回抽血也不能输液LOGO导管堵塞导管堵塞v处理v（1）正确封管及导管肝素化预防。v（2）用内含尿激酶20000 U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。v（3）更换导管。LOGO对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1ml溶栓剂的2ml注射器 10ml空注射器LOGO对阻塞导
21、管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通LOGO对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度 以使导管管腔内形成负压LOGO对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使2ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔LOGO对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用LOGO对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用10ml注射器抽吸约2ml血液，
22、以确定导管畅通,弃去回抽的血液LOGO对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式LOGO2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出v原因 v（1）、夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。v（2）、局部感染或全身导管相关感染。护理不当 留置时间留置时间过长，一般留置时间为30-45d，最长不能超过3个月 病人免疫力低下LOGO2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出v处理v（1）严格的无菌操作及认真的护理以预防v（2）局限于出口部位的感染可用局部处理，如酒精湿敷，增加局部
23、护理次数，在一些情况下可口服抗生素v（3）全身应用抗生素v（4）拔除导管LOGO3、导管脱出、移位、导管脱出、移位v原因v（1）由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出v（2）病人烦躁不配合，自行拔出v处理v（1）加强宣教，适当镇静、制动预防v（2）选择置管部位、敷贴类别v（3）拔管LOGO4、深静脉血栓、深静脉血栓v（1）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。v（2）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管B超检查v（3）处理措施v拔管、抬高患肢制动、尿激酶溶栓、抗凝LOGO5、气胸、血胸、气胸
24、血胸v（1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。v（2）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。LOGO6、导管断裂、导管断裂v原因v超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。v处理：v选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。LOGOv导管感染后导致败血症LOGO感染：感染：v由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近相关机构的统计：美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。LOGO原因原因：无菌操作技术无菌操作技术 病人全身状况，机体抵抗力病人全身状况，
25、机体抵抗力 导管留置时间及无菌护理导管留置时间及无菌护理 局部组织损伤、血肿、感染灶局部组织损伤、血肿、感染灶 输液种类：高营养液输液种类：高营养液LOGO表现表现：出现不能解释的寒战，发热出现不能解释的寒战，发热 局部压痛和炎症反应局部压痛和炎症反应 白细胞数增高，血培养确诊白细胞数增高，血培养确诊处理处理：确确诊诊后后即即应应拔拔除除导导管管，并并作作细细菌菌培培养养，以以利利于于治治疗疗LOGO预防预防：严严格格无无菌菌操操作作，操操作作前前后后要要洗洗手手，静静脉脉推推注注和和衔衔接接导导管管时时要消毒。要消毒。每隔每隔2424h h更换全套输液装置更换全套输液装置。采用肝素帽接头皮针
26、的输液方法。采用肝素帽接头皮针的输液方法。导管留置时间不宜过长，导管留置时间不宜过长，3030天至天至4545天天定定时时更更换换敷敷料料，消消毒毒直直径径大大于于等等于于10cm10cm，一一周周2 2次次，有有污污染时随时更换。染时随时更换。LOGO保持局部周围干净，尤其股静脉置管者保持局部周围干净，尤其股静脉置管者导导管管脱脱出出部部分分勿勿再再送送入入血血管管内内,以以防防止止局局部部皮皮肤肤表表面面细细菌菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入,造成感染造成感染增强全身机体抵抗力增强全身机体抵抗力LOGO中心静脉导管拔除准则中心静脉导管拔除准则拔管前
27、护理病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸碘伏消毒敷料贴范围LOGO拔管后护理用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上拔管后外涂抗生素软膏不要过度按压或用力摩擦颈动脉密封切口12 h拔管后病人需静卧30 LOGO护理体会护理体会1、深静脉置管保留时间长、深静脉置管保留时间长,具体时间无相关报具体时间无相关报 道道,临床上一般无堵塞无并发症等症状可临床上一般无堵塞无并发症等症状可 长期使用。长期使用。2、置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗、置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗 血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。正确掌握
28、封管技术，严防封管不当造成凝正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝 血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气 栓塞等并发症的发生。栓塞等并发症的发生。LOGO3、良好的护理防止感染和导管堵塞是保证静脉置管长期使用的、良好的护理防止感染和导管堵塞是保证静脉置管长期使用的关键。建立深静脉通路的护理关键。建立深静脉通路的护理,减少了静脉穿刺频率，为病人减少了静脉穿刺频率，为病人减轻了痛苦，也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得减轻了痛苦，也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得了宝贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、了宝贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提高了对护理工作的满意度，护士可有更多的时间观察病情，高了对护理工作的满意度，护士可有更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好的护理。照顾患者，让患者得到更好的护理。LOGOEND
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