1、上消化道出血上消化道出血广东省水电医院广东省水电医院定义定义：上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal(upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。的出血。上消化道大量出血上消化道大量出血：一一般般指指数数小小时时内内失失血血量量超超过过1000ml1000ml或或占占循循环环血血容容量量2020。临临床床表表
2、现现为为呕呕血血和和(或或)黑黑粪粪，常常伴伴血血容容量量减减少少，导导致致周周围围循循环环衰衰竭竭，危及生命危及生命,是常见的临床急症。是常见的临床急症。病因分类一：病因分类一：非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血静脉曲张性出血静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩 张、膨大后破裂出血病因分类二：病因分类二：上胃肠道疾病上胃肠道疾病门静脉高压门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病上胃肠道疾病上胃肠道疾病:食食管管疾疾病病 食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管溃溃疡疡；各各种物理性和化学性的食管损伤。
3、种物理性和化学性的食管损伤。胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、慢慢性性胃胃炎炎、胃胃粘粘膜膜脱脱垂垂、胃胃癌癌、胃胃手手术后的病变等。术后的病变等。空空肠肠疾疾病病 胃胃肠肠吻吻合合术术后后空空肠肠溃溃疡疡、空空肠肠克克隆病。隆病。门静脉高压门静脉高压 门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。裂出血。肝硬化肝硬化 各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。门门静静脉脉阻阻塞塞 门门静静脉脉炎炎、门门静静脉脉血血栓栓形形成、门静脉受邻近肿块压迫。成、门静脉受邻近肿块压迫。上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻
4、近器官或组织的疾病胆胆道道出出血血 胆胆囊囊或或胆胆管管结结石石或或癌癌症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、术术后后胆胆总总管管引引流流管管造造成成胆胆道道受受压压坏坏死死，肝肝癌癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰胰腺腺疾疾病病累累及及十十二二指指肠肠 如如胰胰腺腺癌癌、急急性性胰胰腺腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。炎并发脓肿破溃入十二指肠。其其他他 主主动动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动动脉脉瘤瘤破破入入食食管管、胃胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病全身性疾病血液病血液病 白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等
5、尿毒症尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE等。等。应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管胃底静脉曲张破裂 25.4%急性胃粘膜病变 4.5%上消化道肿瘤 3.1%临床表现临床表现 上上消消化化道道出出血血的的临临床床表表现现取取决决于于
6、出出血血病病变变的的性性质质、部部位位、出出血血量量与与速速度度，还还取取决决于于患患者者出出血血前前的全身状态。主要表现：的全身状态。主要表现：呕血和黑粪呕血和黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热氮质血症氮质血症贫血贫血呕血与黑粪呕血与黑粪 呕呕血血与与黑黑粪粪是是上上消消化化道道出出血血的的特特征征性性表表现现。幽幽门门以以上上出出血血常常有有黑黑粪粪和和呕呕血血，幽幽门门以下出血常为黑粪。以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭
7、 上上消消化化道道大大量量出出血血时时常常发发生生急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，其其程程度度轻轻重重因因出出血血量量大大小小和和失失血血速速度度快快慢慢而而异异。当当出出血血量量超超过过l000mll000ml且且速速度度快快者者，可可引引起起头头昏昏、心心悸悸、出出汗汗、口口渴渴、晕晕厥厥、脉脉搏搏细细速速、脉脉压压变变小小、血血压压波波动动，如如果果不不及及时时治治疗疗，进进而而出出现现皮皮肤肤湿湿冷冷、花花斑斑，患患者者精精神神萎萎靡靡或或烦烦躁躁，重重者者反反应应迟迟钝钝、意意识模糊。识模糊。发热发热 大大量量出出血血后后，多多数数患患者者在在2424小小时时内内出出现现发发热热，
8、一一般不超过般不超过38.5C38.5C，持续，持续3 35 5天。原因可能为：天。原因可能为：循循环环血血容容量量减减少少，急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，导导致致体体温温调节中枢功能障碍。调节中枢功能障碍。失血性贫血失血性贫血其他其他 如有无并发肺炎等。如有无并发肺炎等。氮质血症氮质血症肠肠性性氮氮质质血血症症 肠肠道道中中血血液液的的蛋蛋白白质质消消化化产产物物被被吸吸收收，引引起起血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度增增高高，称称为为肠肠性性氮氮质质血症。血症。周周围围循循环环衰衰竭竭 周周围围循循环环衰衰竭竭致致肾肾血血流流量量和和肾肾小小球滤过率下降。球滤过率下降。肾功能衰竭肾功能衰竭
9、休克时间过长导致肾功能衰竭。休克时间过长导致肾功能衰竭。贫血贫血患患者者可可出出现现面面色色苍苍白白，伴伴头头晕晕、心心悸悸。程程度度取取决决于于失失血血量量、出出血血前前有有无无贫贫血血、出出血血后后液液体体平平衡衡状状态因素。态因素。出出血血早早期期血血象象检检查查无无变变化化；3 34 4小小时时后后组组织织液液渗渗入血管内使血液稀释才出现贫血。入血管内使血液稀释才出现贫血。出出血血2424小小时时内内网网织织红红细细胞胞即即见见增增高高，出出血血停停止止后后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。实验室及其他检查实验室及其他检查实验室检查实验室检查 内镜
10、检查内镜检查X X线钡剂检查线钡剂检查其他方法其他方法实验室检查实验室检查 测测定定红红细细胞胞、白白细细胞胞和和血血小小板板计计数数。血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞压压积积、肝肝功功能能、肾肾功功能能、凝凝血血四四项项、输输血血套套餐餐、大大便便隐隐血血等等，有有助助于于估估计计失失血血量量及及有有无无活活动动性性出出血血；判判断断治治疗疗效效果及协助病因诊断。果及协助病因诊断。内镜检查内镜检查 出出血血后后24-4824-48小小时时内内紧紧急急内内镜镜检检查查，可可以以直直接接观观察察出出血血部部位位获获得得病病因因诊诊断断，同同时时对对出出血血灶进行止血治疗。灶进行止血治疗。内
11、镜检查内镜检查有内镜检查禁忌证者不宜作此检查:如心率 120 次/min,收缩压 30 mm Hg、血红蛋白10090607050 尿少尿少口渴心悸口渴心悸眩晕晕厥眩晕晕厥重度重度 1500全全身总量的身总量的30以上以上 120 7050 少尿少尿 尿闭尿闭 水肿水肿烦躁烦躁意识模糊意识模糊昏迷昏迷 是否活动性出血：是否活动性出血：1.反复呕血或血便；黑便次数、量增加反复呕血或血便；黑便次数、量增加2.胃管仍有鲜红色胃内液胃管仍有鲜红色胃内液3.快速补液及输血后，周围循环衰竭的快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动表现无明显改善，中心静脉压波动4.血色素进行性下降血
12、色素进行性下降5.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全全是否需输血治疗：是否需输血治疗：存在以下情况考虑输血：收缩压低于90，或较基础收缩压下降超过30；血红蛋白低于70/，红细胞压积低于25；心率增快，超120次min。再出血风险评估：再出血风险评估：外科手术适应症：外科手术适应症：反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术预后及死亡率评估：预后及死亡率评估：上消化道出血的补液治疗上消化道出血的补液治疗原则原则:抗休克、积极补充血容量抗休克、积极
13、补充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征保持呼吸道通畅、严密监测生命体征积极补充血容量积极补充血容量:立即配血、输足量全血立即配血、输足量全血一般一般止血药物的使用止血药物的使用:止血药物对止血药物对ANVUGIBANVUGIB的确切效果未能证实的确切效果未能证实,不作不作为一线药物使用为一线药物使用,对有凝血功能障碍者对有凝血功能障碍者,可静脉可静脉注射维生素注射维生素1;1;为防止继发性纤溶为防止继发性纤溶,可使用止可使用止血芳酸等抗纤溶药血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃
14、管者可灌注硫糖铝混悬液或冰疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素去甲肾上腺素8 8,加加入冰生理盐水入冰生理盐水100100200200),),应避免滥用止血应避免滥用止血药。药。上消化道出血的病因治疗上消化道出血的病因治疗：非门脉高压性上消化道出血的止血措施：非门脉高压性上消化道出血的止血措施：将胃内将胃内PH值达到并维持于值达到并维持于6以上是关键。以上是关键。门脉高压性上消化道出血的止血措施：门脉高压性上消化道出血的止血措施：降门脉压是关键。降门脉压是关键。非门脉高压性上消化道出血的止血非门脉高压性上消化道出血的止血抑制胃酸分泌药：H2
15、受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗抑酸药物的用法：抑酸药物抑酸药物能提高胃内抑酸药物抑酸药物能提高胃内值值,既可促进既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。消化性溃疡。使用方法：奥美拉使用方法：奥美拉80mg80mg静脉推注后，以静脉推注后，以mgmgh h 输注持续输注持续7272小时。常用的小时。常用的 针剂还有埃索美针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等
16、常用拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的的 2 2 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。门脉高压性上消化道出血的止血措施门脉高压性上消化道出血的止血措施药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术生长抑素及其类似物的用法生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 生长抑素是由生长抑素是由1414个氨基酸组成的个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制
17、胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度升同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度升 高，高，从从 而而 提提 高高 内内 镜镜 治治 疗疗 的的 成成 功率。功率。生长抑素半衰期一般为生长抑素半衰期一般为3 3分钟左右，静脉注射后分钟
18、左右，静脉注射后 1 1分钟分钟内起效，内起效，1515分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。制急性上消化道出血。生长抑素及其类似物的用法使用方法：首使用方法：首250ug250ug快速静脉滴注（快速静脉滴注（或缓慢推注）或缓慢推注）后，持续进行后，持续进行250ug250ugh h 静脉滴注（或泵入），疗静脉滴注（或泵入），疗程程5 5天。天。对于高危患者对于高危患者,高剂量输注（高剂量输注（500ug500ugh h）生长抑素，生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量率方面均优于常规剂量可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250ug250ug冲击剂量快速冲击剂量快速静脉滴注，最多可达静脉滴注，最多可达3 3次。次。诊治流程诊治流程 谢谢 谢谢
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