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基本医疗保障参保（合）凭证凭证号：（省简称）（统筹区名）年份（第 *号）生成日期：年 月曰基本信息参保人姓名身份证号（社会保障号）医疗保障编号户籍所在地户籍类型参保信息基本医疗保险类型转出地参保（合）时间起：年月其中累计实际缴费月数月止：年月个人账户余额（大写）（小写）¥转出地 社会保 险经办 机构信 息机构名称（盖章）地址行政区划代码邮政编码联系人联系电话填表说明：尚未将社会保障号作为职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人唯一识别码的统筹地区填写医疗保险编号。此表由参保人转出地社会保险经办机构提供。注意事项：1 本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证，请妥善保存。2 跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。3 其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。4 本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的社会保险经办机构联系，申请补办。人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会监制